【正文】 染。4. 藥物預防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１） 臨床經(jīng)過１） 前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。 （２） 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。3. 實驗室檢查（１） 血象：白細胞總數(shù)減低或正常。 【 治療原則 】1. 一般處理及對癥治療（１） 隔離、居室應保持空氣新鮮、整潔溫暖。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。（４） 腦炎：基本同乙型腦炎。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。２） 發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫睢捳?。３?皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。（３） 取患者急性期和恢復期雙份血清，特異性抗體（補體結合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染。 【 預 防 】1. 管理傳染源：水痘患兒應隔離到全部皰疹干燥結痂為止。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。 本病自然病程約為10～14天。亦可進行血凝抑制試驗或以ELISA法檢測特異性IgM抗體。2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。 2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應接種。 （1） 發(fā)熱期１） 急起畏寒、發(fā)熱。 （2） 低血壓休克期：一般見于病程第4~6天。24小時尿量400ml，重者24小時尿量50ml。２） 尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。３） PCR檢測EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。（２） 抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，療程5天。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。（５） 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。 ３） 維持酸堿平衡。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。特異性疫苗已在臨床試用。2. 臨床表現(xiàn) （１） 登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結腫大。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細胞壓積增高20%以上。（２） 病原學檢查１） 血清學試驗：登革抗體的檢測，血凝抑制試驗1:640以上，補體結合試驗1:32以上，或恢復期雙份血清效價有4倍以上增高，有診斷價值。 【 鑒別診斷 】 應與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別。2. 對癥治療：高熱時先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。大量出血時應輸入新鮮全血或血小板。3. 抗病毒治療：可試用利巴韋林(Ribavirin)。（ 周伯平 ）第十四節(jié) 艾 滋 病 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意是否為下列高危人群：（１） 同性戀或異性戀者有多個性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽性。（５） 有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。（９） 職業(yè)獻血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。（2） 無癥狀HIV感染：常無任何癥狀及體征。2） 機會性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。2） 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上。6） 慢性咳嗽1個月以上。（２） 抗HIV抗體陽性，并經(jīng)確認試驗證實者，可確診。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（２） 蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。② 制霉菌素+甘油涂布。（５） 皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷或干擾。 【 預 防 】1. 控制傳染源：病人及無癥狀HIV攜帶者應注意隔離，病人單人居住，房間隔離。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。HIV感染者或AIDS患者應避免懷孕，避免母乳喂養(yǎng)。（１） 發(fā)熱。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。２） 補體結合試驗：效價179。（３） 分子生物學檢查：用分子雜交或PCR方法檢測血清標本中普氏立克次體DNA，特異性強，可用于早期診斷。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應足量水份。心功能不全應用強心劑等。（ 周伯平 ）第二節(jié) 地方性斑疹傷寒 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：血白細胞多正常，中性可稍高。 【 鑒別診斷 】 同流行性斑疹傷寒。（ 周伯平 ）第三節(jié) 恙 蟲 病 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營或在田邊草叢上坐、臥地休息等。多見于腹股溝、外生殖器、會陰、肛周、腋窩等處。（６） 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價值。 上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相同；，頓服，小兒減半。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。３） 相對緩脈。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應注意腸出血及腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。（３） 遷延型。 （７） 老年傷寒。5. 實驗室檢查（１） 一般檢查1） 血象：白細胞總數(shù)常減低。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。抽血量需10ml。（３）血清凝集試驗（肥達反應）：本試驗在病程第１周常呈陰性反應，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達70～90%。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結核性腦膜炎及惡性組織細胞增生癥相鑒別。退熱后２周左右才恢復正常飲食。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。（ 楊大國 ）副 傷 寒 副傷寒的病原學，臨床特點及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點如下：1. 肥達反應“０”抗體較弱，參考意義不大。（ 楊大國 ）第二節(jié) 沙門氏菌感染 【 診斷要點 】1. 流行病學 沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異。敗血癥與傷寒型約為１～２周。從糞便培養(yǎng)可得到病原證實。（５） 傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。 【 鑒別診斷 】 應與細菌性食物中毒、細菌性痢疾、霍亂、化學毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別。 2. 。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。（２） 病原菌檢查：糞便、血液及膿汁或骨髓穿刺液培養(yǎng)。（４） 敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、 多發(fā)生于夏秋季。可作為診斷指標。2. 預防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。對恢復期患者，在病后１、３、６及12個月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時處理。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。2. 病原治療：（１） 喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白細胞及中性粒細胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。嚴重病人病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。4. 復發(fā)與再燃：本病復發(fā)率一般為10%左右。（５） 頓挫型。3. 臨床類型：本病可有下列各型（１） 輕型。５） 意識朦朧、表情淡漠、反應遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。（１） 初期：相當于病程第１周。勞動作業(yè)時應扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。退熱后劑量減半，再用5~10日。劇烈頭痛和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強心劑。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護理及皮膚護理。（４） 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時則增多，分類核左移。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結膜充血等。 【 預 防 】 滅鼠、滅蚤是最重要的措施。（３） 補體結合試驗、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。 2. 切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。3. 對癥治療：對高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。 【 鑒別診斷 】 本病應與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別。３） 立克次體凝集試驗與微量間接血凝試驗，均可用于診斷。蛋白尿常見。（３） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。（ 周伯平 ）第三十二章 立克次體病 735第三十二章 立克次體病第一節(jié) 流行性斑疹傷寒 【 診斷要點 】1. 流行病學 注意當?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價值。嚴格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。加強國境檢疫，嚴防AIDS傳入。6. 機會性腫瘤治療：Kaposi可用長春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。（１） 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（１） IFN。加強支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡。（４） CD4/CD81。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨細胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進展迅速的活動性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；9） 中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。4） 慢性腹瀉1個月以上。（5） 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應警惕艾滋病的可能。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。HIV感染可分為四期。（７） 抗HIV(＋)者所生子女。（３） 用過進口第VIII因子等血液制品。2. 防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。（４） 休克病例要快速補液以擴張血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免增加血液濃縮。（１） 非必要時不濫用靜脈補液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補液過程中。1. 一般治療：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設備的病室中隔離至完全退熱為止。２） 病毒RNA的檢測：采用RTPCR法檢測登革病毒核酸簡便、特異、敏感。部分病例尿有蛋白和紅細胞。但中毒癥狀更為嚴重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。（２） 在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時，應想到本病。應鼓勵患者多從口服補充。（３） 導瀉：對無消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸鎂或大黃導瀉。（１） 穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境１） 維持水和電解質(zhì)平衡。配合內(nèi)臟血管擴張藥如多巴胺等。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補充血容量，注意糾酸，適當應用血管活性藥物。可用右旋糖酐或20%甘露醇。（１） 一般治療：患者應及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。堅持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。 （2）血清學檢查１） 血清、血細胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。（5） 恢復期：多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。低血壓或休克持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上。３） 毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫征。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。常用方劑為銀翹散、普濟消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減