20xx年醫(yī)學(xué)專題—樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)(文件)
【正文】 分級(jí)？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾??？,第三十一頁，共五十一頁。 二、非感染性SIRS疾病： 1.川崎?。ㄓ绕涫遣坏湫停?； 2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 3.其他免疫風(fēng)濕?。ㄑ苎准膊?、自身炎癥病、 自身免疫病、免疫缺陷病）； 4.嚴(yán)重的藥物(y224。,第三十二頁，共五十一頁。,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）； 2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭； 3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭； 4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜病（SRMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）； 5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征； 6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭； 7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸(rǔ suān)血癥、低白蛋白血癥； 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下； 9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下； 10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解； 11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液； 12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。nz233。ow249。 應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。 6.針對(duì)原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。,第三十六頁，共五十一頁。,兒童膿毒癥的預(yù)后(y249。)負(fù)擔(dān)！,第三十八頁，共五十一頁。迅速開始的及時(shí)有 效治療能夠使膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半，而且早期膿毒癥的治療成 本也較低。一旦發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，由于病理生理過程復(fù)雜， 各個(gè)臟器功能相互矛盾交錯(cuò)，治療難度極大，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛， 死亡率很高，預(yù)后極差。,膿毒癥在重癥感染診治中 醫(yī)患溝通(gōutōng)方面的指導(dǎo)意義,第四十頁，共五十一頁。nzhě)就醫(yī)感受或體驗(yàn)； ②對(duì)事：建章立制、優(yōu)化流程，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理； ③對(duì)人：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通！,第四十一頁，共五十一頁。 3.落實(shí)診療：能提高醫(yī)與患對(duì)于各種檢查、診療措施的依從性。,1.感染的病原：細(xì)菌(x236。 4.有無基礎(chǔ)疾?。合忍烊毕荨⒚庖叩拖?、營(yíng)養(yǎng)不良等。 shuāi ji233。,膿毒癥對(duì)化解重癥感染診治中 醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要(zh242。一名4月男孩，因“肺炎(f232。 2.2015年7月，浙江杭州。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院診治無效， 隨后轉(zhuǎn)院治療，住院2天后，治療無效死亡。n l236。) 與 思考,1.為什么患兒這么快就死亡(sǐw225。,結(jié) 論,1.膿毒癥無論是對(duì)于兒童重癥感染現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)、還是 對(duì)于其診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)患溝通、 化解醫(yī)療糾紛等各個(gè)方面都具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。,第四十八頁，共五十一頁。,謝 謝 大 家！,第五十頁，共五十一頁。3.SOFA：是確定OD相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，但其既不方便、也不全面(qu225。各記1分，總分0～3分,qSOFA≥2分為異常）。,。高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或＞2mmol/L）。n)。ir243。 y249。 3.在兒童重癥醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究中，也有相當(dāng)多的領(lǐng)域(lǐnɡ y249。ngl236。,問題(w232。 4.我科的醫(yī)療糾紛：2013～2015年，我科PICU有4例無效投訴，其中2例為 嚴(yán)重膿毒癥；有3例無效官司（均為第二被告），其中2例為嚴(yán)重膿毒癥， 總占比為57%，是我科PICU醫(yī)療糾紛第一原因。家長(zhǎng)在媒體上發(fā)帖 懷疑院方在診治、搶救等方面存在諸多問題，并要求討回公道。n)”住院，住院2月余后， 治療無效死亡。o)意義,第四十五頁，共五十一頁。,有助于解釋(jiěsh236。)膿毒癥的前因,第四十三頁，共五十一頁。 2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。 5.費(fèi)用高昂：膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥，PICU醫(yī)療費(fèi)用高昂。 2.解釋(jiěsh236。)中醫(yī)患溝通極為重要,1.成功了：思路清晰，診療得當(dāng)，皆大歡喜； 2.失敗了：給出說法，醫(yī)療糾紛，兩敗俱傷； 3.PICU內(nèi)：強(qiáng)調(diào)思路，保全證據(jù)，有效溝通。 4.對(duì)診斷膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥患兒，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀嚴(yán)肅告知家屬 疾病的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬有足夠的預(yù)后不良的思想準(zhǔn)備。膿毒癥的病死率與病情輕重(qīngzh242。r t243。u)判斷,膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大(j249。h242。 8.一般護(hù)理：保證氣道通暢與氧供；維護(hù)病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。 5.針對(duì)膿毒癥的后果治療：包括膿毒性休克治療，器官功能的治療。應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。tǒng)器官損傷的表現(xiàn)形式,第三十五頁，共五十一頁。,Sepsis 的前因,原發(fā)感染(gǎnrǎn)疾病診斷,發(fā)熱(fā r232。)過敏反應(yīng)； 5.重癥多形滲出性紅斑； 6.淋巴增殖性疾?。ㄈ鏓BV感染）； 7.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）； 8.其他疾?。ㄈ缰舷?、中毒、溶血、橫紋肌溶解）。nbi233。,膿毒癥對(duì)重癥感染(gǎnrǎn)鑒別診斷上的指導(dǎo)意義,第三十頁，共五十一頁。,1.膿毒癥的確立（Sepsis 1.0=感染+SIRS≥2 ）； 2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）； 3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器
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