【正文】 可進(jìn)行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對禮堂裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，依法給予其行政記過處分。未委派監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質(zhì)量實施監(jiān)管。(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識，對老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議對今后可能涉及的其他新建、改建、擴(kuò)建工程，要嚴(yán)格落實國家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設(shè)計、無施工方案、無正規(guī)施工隊伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。(四)朝陽區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實際，進(jìn)一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實屬地安全管理職責(zé)，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營等行為，全力杜絕各類安全事故。(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：②工作損失價值：③源損失價值：④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：⑥其他損失費(fèi)用：三、事故簡要經(jīng)過事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況。(5)事故的報告經(jīng)過。四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分)(1)事故發(fā)生的直接原因直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。②環(huán)境原因。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的39。③身體的原因。⑤管理原因。事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。如違章指揮者等。直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)。(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全。主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長和xx副省長分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，同時做好遇難者善后工作。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)清理碎石。五、對事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部項目經(jīng)理。孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項目部工長。對施工現(xiàn)場圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，跟蹤問效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過處分。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議：（一）黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，特別是要加強(qiáng)對臨時設(shè)施的安全管理，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。對違章占用機(jī)動車道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問題。(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：XX萬元①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：②工作損失價值：③源損失價值：④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：⑥其他損失費(fèi)用：五、事故詳細(xì)經(jīng)過事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的`經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1) 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況。XXX20xx年X月XX日安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告13事故單位：事故日期： 20xx年X月 XX 日 傷亡情況： 0死X重傷0輕傷事故類別：機(jī) 械 傷 害一、事故發(fā)生單位概況企業(yè)詳細(xì)名稱： 廣州ABC有限公司地址：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX路X號經(jīng)濟(jì)類型：XXXX隸屬關(guān)系： 行業(yè)分類：參考GB/T475420xx 直接主管部門： 組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX二、事故概況事故地點(diǎn)：廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械 事故發(fā)生時間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時 XX 分 事故類別： XXXX事故嚴(yán)重級別：一般事故事故損失工作日總數(shù)：XXX天事故原因：XXXXXXXXX三、人員傷亡情況死亡人、重傷X人、輕傷人四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元（1）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；③財產(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。原因。指由于環(huán)境不良所引起的。（二）事故發(fā)生的間接原因間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因，包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。如違章指揮者等。八、總結(jié)事故教訓(xùn)事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：針對性； 可操作性；普遍適用性； 時效性。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高。質(zhì)檢員毛順榮、鄧云。二、項目主體單位概況：(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：(一)事故發(fā)生時間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過保護(hù)現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。得到上報電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。它可分為三類：①物的原因。指由于環(huán)境不良所引起的。（二）事故發(fā)生的間接原因間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因，包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。如違章指揮者等。八、總結(jié)事故教訓(xùn)事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：針對性； 可操作性；普遍適用性； 時效性。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一） 事故原因直接原因（1）人的不安全行為：根據(jù)GB544286A7規(guī)定。（3）、勞動組織不合理。（二） 事故性質(zhì)是否為責(zé)任事故是否為非責(zé)任事故五、對事故的責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理建議對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見（全部責(zé)任、主要責(zé) 任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依。（5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。間接原因（1）、技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。如有關(guān)部門的主管人員。如違章作業(yè)人員等。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。（2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）：XX萬元①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：②工作損失價值：③源損失價值：④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：⑥其他損失費(fèi)用：五、事故詳細(xì)經(jīng)過事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1） 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；（2） 事故發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)；（3） 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況；（4） 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；（5） 事故的報告經(jīng)過；（6） 事故搶救及事故救援情況；（7） 事故的善后處理情況；（8） 其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進(jìn)行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。(三)事故發(fā)生過程描述：由于7樓基坑臨原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10:04在施工作業(yè)時，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。(三)施工單位：綿陽市開元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項目經(jīng)理姚全波。材料員姜華。技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級工程師)。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。如有關(guān)部門的主管人員。如違章作業(yè)人員等。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護(hù)設(shè)備及警報設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。六、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（對事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報告書核心部分）（一）事故發(fā)生的直接原因直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。(3) 事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況。②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用。（二）加強(qiáng)對在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問題未及時整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。李長福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門依法給予10萬元罰款。建議給予行政記過處分。張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長。建議由發(fā)證部門吊銷其工長崗位證書。發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。四、事故發(fā)生的原因（一）直接原因施工現(xiàn)場用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過程中，對圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時趕到事故現(xiàn)場，省安全監(jiān)管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個小組。事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護(hù)用品缺乏或有缺陷。(3)擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。如有關(guān)部門的主管人員。如違章作業(yè)人員等。六、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。(3