事故調(diào)查報(bào)告范本(文件)
【正文】 饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無損，經(jīng)搖測(cè)該線路正常。17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。20:50分，所有線路恢復(fù)供電。機(jī)運(yùn)隊(duì)長張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。重要配電點(diǎn)專人專管，制定專項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。出事原因待查。會(huì)議記錄參見附錄一。操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動(dòng)電路圖）。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的建議。并將整個(gè)事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。調(diào)整充實(shí)后的國務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見。對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開展調(diào)查。會(huì)議決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。鐵道部副部長陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。會(huì)議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨?，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。目擊者的口供也已記錄下來。起火原因和責(zé)任人不明。硐室周圍加設(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專人進(jìn)行保管。機(jī)電科長王愛國，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。三、事故原因分析在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源
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