【正文】 應(yīng)采取認(rèn)真負(fù)責(zé)、病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。于是，住院后進(jìn)行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當(dāng)實施手術(shù)治療。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認(rèn)為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復(fù)查B超。因患者發(fā)燒又等待了一段時間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。[倫理分析]，雖然有時輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診?！甭牶?，患者和家長驚恐不安，精神狀況不好。正確的作法是將白血病的可能性主動告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點即病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等?！痹撫t(yī)生又請另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋。后來，男方通過介紹人解除了婚約?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?！被颊呒热灰殉鲈夯丶?，他人不應(yīng)不尊重她的意愿。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復(fù)正常，動態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動員患者出院。［倫理分析］１．急性心肌梗塞患者恢復(fù)期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動失靈３小時，送某醫(yī)院急診。給藥１０余小時，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點，夜班醫(yī)師未予處理。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責(zé)地動員、解釋就放棄計劃，并且當(dāng)病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責(zé)任。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進(jìn)行腎透析。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。[倫理分析]在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。［倫理分析］在臨床進(jìn)行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當(dāng)時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 28 常。請對這場爭執(zhí)的是非進(jìn)行倫理分析?！景咐?1】某藥廠對某種藥物進(jìn)行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。２，該藥物僅是機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。那么，你的 29 意見如何？[倫理分析]此事件引起學(xué)術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認(rèn)為醫(yī)學(xué)的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。帶他實習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個病人不是絕對需要手術(shù)。２．如果實習(xí)生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習(xí)生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進(jìn)行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習(xí)生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預(yù)計醫(yī)藥費用將超 30 過萬無，而且死亡及殘疾率高達(dá)５０％。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。實習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習(xí)，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生。以上都說明實習(xí)生缺乏基本的同情感。【案例７９】某醫(yī)院住有兩位患者需要進(jìn)行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次 33 購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不能完全免除李某的醫(yī)藥費，社會各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助李某得到對其生命迫切需要的肝臟?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機(jī)。３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強(qiáng)求他們在短時間內(nèi)同意撤掉呼吸機(jī)，可在經(jīng)過一段時間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉 34 呼吸機(jī)為宜。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達(dá)６個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。２．患兒已６個月，家屬拒絕接出院是有理由的，因為搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會福利院來協(xié)助解決?，F(xiàn)仍保留氣管切開套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費１０萬元。因此第一種意見是錯誤的。雖經(jīng)醫(yī)生積極搶救，病人不久發(fā)生腦死亡。[倫理分析] 腦死亡意味著病人已經(jīng)死亡，但在我國尚未接受腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)之前，對任何腦死亡的病人,在沒有患者生前預(yù)囑或家屬表示放棄搶救的情況下，醫(yī)生不能宣布患者死亡而中止搶救?！景咐福础炕颊呃钅常?，62歲，醫(yī)生。不久，患者出現(xiàn)血便、血尿，而且少食、嘔吐，疼痛難忍。但是，我國對安樂死尚未立法，加之患者兒女又提出不惜一切代價地?fù)尵?，在此情況下主管醫(yī)生不能給患者實施安樂死。因慢性腎炎、尿毒癥需要腎移植，但住院押金要交６萬元。「倫理分析」該案例是一個倫理難題，給不給患者做腎移植均有理由。況且，該案例中工廠和患者家庭的資金都比較困難，不做腎移植也不能說是見死不救。２．從公益論的角度分析，不做腎移植也是有理由的。因此，讓不讓病人做腎移植廠長很為難。否則，只能加重或延長病人的痛苦，這既有違患者的心愿，也造成衛(wèi)生資源的浪費。對此，主管醫(yī)生應(yīng)如何決策?；颊撸硞€月前因胃竇癌住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，故行根治手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)行一個療程的化療而出院。但是，患者腹中的胎兒還活著，應(yīng)盡量勸說家屬維持搶救，待胎兒發(fā)育,至生下能存活并取出胎兒后為止。當(dāng)醫(yī)生向患者家屬交待病情后，家屬要求放棄對患者及腹中胎兒的搶救?！景咐福场炕颊邚埬?，女，２７歲。請對上述兩種意見進(jìn)行倫理分析。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復(fù)蘇，用去醫(yī)藥費７萬余元。[倫理分析]１．在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當(dāng)家屬簽字放棄治療時，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。其丈夫工人，３６歲，月收入６００７００元。試問：在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該采取什么恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？［倫理分析］１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在美國等國家已被承認(rèn)，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：沒有感受性和反應(yīng)性，沒有自主運動和呼吸，沒有誘導(dǎo)反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時之內(nèi)反復(fù)測定結(jié)果無變化，并除外低體溫（℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡?！景咐福啊炕颊叽弈常?，１７歲。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。一些醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，只有付費才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認(rèn)為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因為李某是為社會而負(fù)傷的。２．護(hù)士長體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。謝謝！”。護(hù)士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)。【案例７８】護(hù)士長帶領(lǐng)一位臨床見習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗，雖然護(hù)士長事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時學(xué)生仍有些緊張?！痹谏鲜霭咐?，你認(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進(jìn)行倫理分析。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無奈，兩個實習(xí)生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)?，但也要體諒骨科的困難。請對此案例進(jìn)行倫理分析。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？［倫理分析］１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復(fù)蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。在此情況下，醫(yī)院是否應(yīng)該繼續(xù)搶救？請進(jìn)行倫理分析?！景咐罚础炕颊哙嵞?男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？２．與帶實習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。我們認(rèn)為這種實驗要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進(jìn)行，嚴(yán)防負(fù)面效應(yīng)的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學(xué)上是可行的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的。請問，你對此的態(tài)度如何，并進(jìn)行倫理分析。２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實施的任何檢查都應(yīng)爭得其監(jiān)護(hù)人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。受試后次日，家屬探視時發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對醫(yī)院提出異議。從而引起了病人的擔(dān)心，繼而也會影響病人的康復(fù)進(jìn)程。為此，她很苦惱，擔(dān)心醫(yī)生今后不會認(rèn)真給她治療了。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。然而，趙大夫面對患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么??？啊，還未搞清楚。醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因為精神病人也是人，也有獲得救治的權(quán)利，當(dāng)然也理解精神病人家屬的不幸。說明醫(yī)生應(yīng)該選擇和不應(yīng)該選擇的理由。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。[倫理分析]，但應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，密切進(jìn)行觀察。于是，給予對癥治療，下午２點后病人逐漸昏迷，此時家屬才同意行ＣＴ檢查。臨床診斷腦梗塞。２．冠心病患者病情反復(fù)有時難以預(yù)料，所以該患者死亡與醫(yī)生動員出院無因果關(guān)系，故而也不應(yīng)負(fù)道德責(zé)任，但要向家屬耐心解釋以盡快化解糾紛。死后，家屬認(rèn)為病人之死與醫(yī)生令其提前出院有關(guān)，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛?！景咐叮怠炕颊哙嵞?，男，６３歲，退休干部。于是，患者和家屬準(zhǔn)備到醫(yī)院咨詢。該醫(yī)院醫(yī)生雖然在體檢表上簽上“正常”，但是缺乏足夠根據(jù)的懷疑，并且讓其女方男友聽見，這就侵犯了女方的名譽(yù)權(quán)，因此是有責(zé)任的。女方的男友在屏風(fēng)后面聽到了醫(yī)生的問話，就對女友產(chǎn)生了懷疑?！景咐叮场恳粚偃说侥翅t(yī)院進(jìn)行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時見有花紋，懷疑是“妊娠紋”。況且對患者沒有進(jìn)行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。次日上午８時，患者再次就診，呈昏迷、休克狀態(tài)，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，下午３時死于感染中毒性腦病。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。（２）當(dāng)遇到不良信息時，是否對病人講真話，這是一個值得重視的問題。因患者3天未退燒再來就診，化驗發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細(xì)胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。現(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓(xùn)練，片面的依賴化驗和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)O誤病人的治療時機(jī)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。手術(shù)探查證實為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進(jìn)行查房討論。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見擴(kuò)張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。縣醫(yī)院外科醫(yī)生以,、雖經(jīng)家屬同意而進(jìn)行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動機(jī).【案例６０】患者李某，男,７２歲。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強(qiáng)將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡?！景咐担埂炕颊卟棠?，男，４８歲，農(nóng)民。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認(rèn)為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。【案例５８】患者張某，男，６０歲，退休工人。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，患者因病情反復(fù)而再次到該醫(yī)