【正文】 醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)?！闭垖ι鲜鲠t(yī)生的電話內(nèi)容進(jìn)行倫理分析。因不來月經(jīng)到某教學(xué)醫(yī)院診治。故而，術(shù)后需要繼續(xù)化療。待嬰兒的爸爸取回化驗(yàn)結(jié)果交給專家后，專家沒有看化驗(yàn)單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試。然后，男實(shí)習(xí)醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅(jiān)持治療。經(jīng)迅速搶救脫離危險。了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負(fù)有道德責(zé)任。經(jīng)有關(guān)專家會診一致認(rèn)為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強(qiáng)調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。術(shù)前討論時，主管醫(yī)師Ａ認(rèn)為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。術(shù)后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實(shí)施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實(shí)施。，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。當(dāng)完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而 21 死亡請對此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。于是，收患 22 者住院進(jìn)一步診治。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病。留觀不留觀應(yīng)以病人的病情為標(biāo)準(zhǔn)，該案例中醫(yī)生的作法是對老年患者責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。試問：當(dāng)他們到醫(yī)院去咨詢時，醫(yī)生應(yīng)如何回答？[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達(dá)自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅。接診醫(yī)師決定應(yīng)用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進(jìn)行溶栓治療?！競惱矸治觥贯t(yī)生應(yīng)該選擇Ａ，因?yàn)槟I透析可能挽救病人的生命。孫某原來不想?yún)⒓舆@項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。３．患者及家屬對人體實(shí)驗(yàn)有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時，他應(yīng)如何回答？「倫理分析」１．如果實(shí)習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實(shí)習(xí)生應(yīng)堅(jiān)持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請示上級醫(yī)師進(jìn)行裁決。２．經(jīng)濟(jì)問題對醫(yī)院來講也是個具體問題，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)事求是地解決，如采取適宜收費(fèi)方法，決不能因?yàn)椴∪瞬唤毁M(fèi)就不予治療，否則就是置病人于死地。幾個實(shí)習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象?！逼?，實(shí)習(xí)生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實(shí)習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點(diǎn)痛苦算不了什么，不過要記住：你們服務(wù)的對象是人，不是標(biāo)本！”實(shí)習(xí)生點(diǎn)了點(diǎn)頭。３．從倫理上分析，李某年輕，負(fù)傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會對他應(yīng)該給予回報，醫(yī)院也應(yīng)把社會效益放在第一位。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。懷孕２６周，因車禍?zhǔn)軅腿肽翅t(yī)院急診。[倫理分析] 患者是一名醫(yī)生，自知康復(fù)無望且痛苦萬分，因而提出安樂死是可以理解的。因?yàn)槟I移植屬于高技術(shù)，費(fèi)用昂貴，并不是每個公民都能享用，即使在發(fā)達(dá)國家也如此，這不能說不公正。現(xiàn)又因腹部腫塊第二次住院手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)癌瘤廣泛轉(zhuǎn)移，癌塊與腹主動脈粘連而無法切除而關(guān)腹，術(shù)后傷口愈合良好。［倫理分析］１．救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，對一個在技術(shù)工作中做出貢獻(xiàn)的技術(shù)員，不論何種原因的自殺，都應(yīng)該積極救治。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。試問：你認(rèn)為肝臟應(yīng)移植給誰？［倫理分析］１．從對肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因?yàn)椋哼@屬于搶救范圍。實(shí)習(xí)生第一針未能穿刺進(jìn)入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦?！景咐罚贰炕颊哧悾兀?，４０歲，農(nóng)民。兩年透析后其費(fèi)用已達(dá)７萬無，欠醫(yī)院費(fèi)用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還?！景咐罚场酷t(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。【案例６９】患者孫某，女，４０歲。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)?！景咐叮丁炕颊咄跄?，男，６５歲，干部。【案例６４】患者張某，女，２９歲?！罢垎枺横t(yī)生對這位老年患者應(yīng)不應(yīng)該負(fù)有道德責(zé)任，理由是什么？「倫理分析」急診科醫(yī)生負(fù)有一定道德責(zé)任，其理由：：（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病?！景咐叮薄炕颊邚埬常?，１８歲。因反復(fù)右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個月。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進(jìn)一步診治需進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實(shí)施安樂死、并寫下了遺囑。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題?！景咐?０】患兒王某，男，３歲。４．當(dāng)患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費(fèi)用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當(dāng)?shù)模裙?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學(xué)人道主義的。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療?！景咐矗怠炕颊咧苣?，男：７６歲，工人。請你對此進(jìn)行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責(zé)任。２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。接守她的是兩位實(shí)習(xí)醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實(shí)習(xí)醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實(shí)習(xí)醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩?！景咐常埂恳粚Ψ驄D抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結(jié)，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ?！競惱矸治觥乖摪咐嗅t(yī)患發(fā)生糾紛是因?yàn)獒t(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。術(shù)后６個月，病人復(fù)診時另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。術(shù)后住搶救室，特護(hù)，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。在完成護(hù)理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時，對病人負(fù)責(zé)，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作的整體性?！競惱矸治觥埂⒁话闼f，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。如果家屬執(zhí)意不肯，應(yīng)允許家屬將病人接回家。【案例２２】患者程ＸＸ，男，６７歲，知識分子。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。【案例２５】一麻痹性腸梗阻患兒，因不能進(jìn)食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑：“有尿后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師Ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師B因個人有事晚到一會兒，并說：你可以按時下班，有事請骨科值班醫(yī)師Ｃ照顧一下。請對此案例進(jìn)行倫理分析。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。隨即取出，病人對此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)生的動機(jī)是好的，但是效果不好，因此應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。于是，醫(yī)生診斷為男性假兩性畸形、盆腔腫物待查。然而，當(dāng)輪到他們就診時，卻擠進(jìn)一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細(xì)檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強(qiáng)些營養(yǎng)就行了?！贝藭r，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。【案例４２】一農(nóng)村患者張某，４０歲?！競惱矸治觯荩保谑中g(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復(fù)后，應(yīng)當(dāng)向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費(fèi)用。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當(dāng)多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ?！虼耍∪酥荒苋粤粼趦?nèi)科，達(dá)４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護(hù)制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)?！景咐矗埂炕颊哒拢兀?，女，４８歲，工人。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進(jìn)行討論，絕大多數(shù)專家認(rèn)為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔(dān)極大風(fēng)險。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗(yàn)陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗(yàn)陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。患者曾因妄想型精神分裂癥入院治療，一年前出院回家。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動失靈３小時，送某醫(yī)院急診。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費(fèi)用較高。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。請對這場爭執(zhí)的是非進(jìn)行倫理分析。帶他實(shí)習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個病人不是絕對需要手術(shù)。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費(fèi)用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費(fèi)再透析。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。實(shí)習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。因此第一種意見是錯誤的。不久，患者出現(xiàn)血便、血尿，而且少食、嘔吐，疼痛難忍。況且，該案例中工廠和患者家庭的資金都比較困難，不做腎移植也不能說是見死不救。對此，主管醫(yī)生應(yīng)如何決策?！景咐福场炕颊邚埬?，女，２７歲。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。護(hù)士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？［倫理分析］１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？２．與帶實(shí)習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實(shí)施的任何檢查都應(yīng)爭得其監(jiān)護(hù)人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。說明醫(yī)生應(yīng)該選擇和不應(yīng)該選擇的理由。臨床診斷腦梗塞。于是，患者和家屬準(zhǔn)備到醫(yī)院咨詢。況且對患者沒有進(jìn)行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。因患者3天未退燒再來就診，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細(xì)胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗(yàn)，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見擴(kuò)張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認(rèn)為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。,對病人不作詳細(xì)的體檢，不認(rèn)真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強(qiáng)調(diào)了大便化驗(yàn)結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。； ；?！競惱矸治觥共∪擞袡?quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。治療護(hù)士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標(biāo)本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準(zhǔn)備手術(shù)。[倫理分析]此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應(yīng)接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科