【正文】 。ng)是人體生命活動中的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。ng)，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識，重新診斷。ng)不是靜止不變的，而是處于運動變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則，注意病情變化，及時對疾病(j237。,㈦、安全(ānqu225。,第八十七頁，共一百二十三頁。,①優(yōu)先考慮(kǎolǜ)常見病、多發(fā)病，較 少考慮(kǎolǜ)罕見??；,第八十九頁，共一百二十三頁。n)功能性疾病之前必須肯定 排除器質(zhì)性疾??；,第九十一頁，共一百二十三頁。,第九十二頁，共一百二十三頁。)適合基層的臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。,第九十四頁，共一百二十三頁。ngw233。nɡ sǎn)臨床經(jīng)驗以及高年醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策,醫(yī)學(xué)生歷來也一直受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實踐。,例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心?；颊邞?yīng) 常規(guī)使用利多卡因預(yù)防(y249。,第九十九頁，共一百二十三頁。,第一百頁，共一百二十三頁。guǎn)緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管(xu232。,循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。,我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維方法，用循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。,第一百零四頁，共一百二十三頁。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常(y236。 提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險？ 尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補充。oguǒ)所抵消。查出的系統(tǒng)評價已進(jìn)行了證據(jù)評價，故可直接進(jìn)入下一步。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于(y243。,EBM并不排斥個人經(jīng)驗，它要求在臨床實踐中將個人經(jīng)驗、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療(yīli225。,國際臨床流行病學(xué)(li)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Ｄｒ．Ｓａｃｋｅｔｔ對循證醫(yī)學(xué)實踐者的四項要求 ：,第一百一十頁，共一百二十三頁。（４）要有高度的熱情和進(jìn)取精神,否則就要成為醫(yī)學(xué)隊伍的落伍者。,第一百一十二頁，共一百二十三頁。n chu225。,二、臨床思維的特點 第一，對象的復(fù)雜性。,第一百一十六頁，共一百二十三頁。,在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維(sīw233。這三個階段相輔相成，構(gòu)成了完整的診斷思維過程。ngt224。,謝 謝！,第一百二十二頁，共一百二十三頁。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，同時也是認(rèn)識疾病的過程。臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證,第一百二十三頁，共一百二十三頁。 gāo)臨床診斷水平是很有幫助的。ir243。,五、診斷(zhěndu224。,第一百一十九頁，共一百二十三頁。,第一百一十八頁，共一百二十三頁。i)方法 ㈠順向思維法； ㈡逆向思維法； ㈢肯定之否定法； ㈣否定之否定法； ㈤差異法。jiān)的緊迫性。 這三個過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個臨床工作之中。,小 結(jié),第一百一十四頁，共一百二十三頁。,現(xiàn)代臨床思維(sīw233。（２）必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育,不斷豐富和更新知識(zhī shi)。nɡ b236。 EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結(jié)果能否用于自己的病人。)考慮到價格昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險，病人方面選擇了放棄溶栓治療。結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用tPA，劑量不要過大。 檢索過程30分鐘,第一百零七頁，共一百二十三頁。,結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加3倍，然而3個月后6小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險降低17%，3小時內(nèi)溶栓者似乎更有效。ng)密度影。,循證醫(yī)學(xué)實踐舉例 65歲，女性，主因右側(cè)肢體無力，說話不清3.5 小時入院。ngq237。建立在循證醫(yī)學(xué)(yīxu233。,江西醫(yī)學(xué)科技情報中心調(diào)查結(jié)果顯示： 臨床醫(yī)生(yīshēng)對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不 盡如人意，25.3%的臨床醫(yī)生對 “循證醫(yī)學(xué)”一無所知；53.5%的醫(yī)生通 過各種渠道聽說過但不了解， 只有 21.2%醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)了解。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實踐的重要指南。傳統(tǒng)觀點禁用于充血性心力衰竭的β受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率。l249。ng)室性心律失常, 但臨床隨機(jī)對照試驗證明此舉并未 帶來實質(zhì)性益處,相反增加了病死率。,傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在過去的臨床實踐中取 得了顯著的成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏 倚性和盲目性使得(shǐ de)一些醫(yī)療決策無益、甚 至錯誤有害。,第九十六頁，共一百二十三頁。i)方法與循證醫(yī)學(xué),第九十五頁，共一百二十三頁。,總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。特別(t232。li225。)各個不同的癥 狀；,第九十頁，共一百二十三頁。nz233。,安全原則，在診斷時，必須從搶救和保障病人生命安全，有利于病人身體康復(fù)出發(fā)，一切(yīqi232。ng)作出科學(xué)的診斷。,總之，疾病(j237。,另一方面，臨床診斷