【正文】 重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場炸死3人。然而，中石化總公司對石化工業(yè)的事故原因進行的統(tǒng)計結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗。639。由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。（3）在6月27日20時之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。39。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。67．4．3 事故教訓(xùn)7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6這是因為事故調(diào)查不僅是一項技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項社會性很強的工作。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調(diào)查，而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進行調(diào)查。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。2739。其次是安全設(shè)施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時候，缺乏及時發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場的調(diào)度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場的儀表工排儀表導(dǎo)淋。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫管員：不合格品另放。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。據(jù)統(tǒng)計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個，事故直接經(jīng)濟損失約7000萬元。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長到現(xiàn)場坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動、衛(wèi)生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。省勞動廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時后先后趕到事故現(xiàn)場。事故發(fā)生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴大。事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。在工作方法上，采用了現(xiàn)場勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。正對準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。酸度為微酸。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。從爆炸機理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。在國內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內(nèi)同行業(yè)長期以來都有共識。7．5．3．4 事故原因分析根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說明是溶液槽爆炸驅(qū)動所致。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進展順利。根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時內(nèi)趕到現(xiàn)場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現(xiàn)場指揮部，指揮搶救工作。興化事故得到了各方面的重視。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現(xiàn)場，在察看了現(xiàn)場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認(rèn)為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時設(shè)備完好、運行安全。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場，并到醫(yī)院慰問了傷員。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長楊建黨。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過陜西興化集團有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發(fā)生大爆炸，歷時1小時40分鐘。’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。然而。因此，事故調(diào)查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變?yōu)檎J(rèn)識世界、改造世界的巨大財富。國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。此外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學(xué)分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。批復(fù)指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。6上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯關(guān)與錯開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出。（2）然而現(xiàn)場堪測結(jié)果證實．上述兩個總閥的實際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。這是因為他們離開現(xiàn)場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時死于現(xiàn)場人員的尸檢結(jié)果。為了判定可燃?xì)怏w的來源，對當(dāng)時罐區(qū)情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘（3）約在20時30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內(nèi)外造成很壞的影響。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調(diào)查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’6消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)入手，運用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。21”大火發(fā)生。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。d．經(jīng)對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。這是因為：當(dāng)時的空氣濕度為7075％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極?。黄痛罅繌墓揄斅顼h散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動關(guān)閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。因為操作工滕道月發(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對拖拉機手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個輪胎導(dǎo)走。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。計算得G1=24．439t。S1在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。310號罐在泵運轉(zhuǎn)前的液面為l 4310