【正文】 。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定4號(hào)倉內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。事故前，4號(hào)倉內(nèi)已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺(tái)上。這是發(fā)生事故的直接原因。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區(qū)形成一片火海。1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。7號(hào)平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。然而，對(duì)于這樣一起大火。H7．3．2．2溢流油料分布量罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。；取17．78m； h一燃燒時(shí)間，h=17 h。所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。對(duì)于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書，要求其盡快整改。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。27”特別重大事故分析7．4．1 事故概況1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：（1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；（2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油?！貏e重大事故作出批復(fù)。(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。27”事故是一起責(zé)任事故。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。I、II期生產(chǎn)工藝相同。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場檢查指導(dǎo)工作。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來自下方的溶液槽。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。因此，硝銨生。7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40176。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場隔絕。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。在得知調(diào)度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。儀表工告訴已檢查過無問題。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。39。我國政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。27一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國的“10據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過程中既沒有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長時(shí)間不掛牌)o也沒有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。c．呂國生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。（1）靜電引爆的可能性當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。按下列公式計(jì)算：G1=W經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。M一油氣平均分子量；取M=96。經(jīng)測量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。到場消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。7．2．4 結(jié)論干雜倉庫被違章改作化危險(xiǎn)品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。如3號(hào)平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實(shí)際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：第l條，該倉庫報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險(xiǎn)品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。7號(hào)連體倉被徹底摧毀，8號(hào)單體倉嚴(yán)重破壞。(3)4號(hào)倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉內(nèi)無叉車作業(yè)；庫區(qū)禁煙禁火3嚴(yán)格；倉內(nèi)通風(fēng)尚好；倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉旁辦公室內(nèi)集中控制。7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長孫某給予警告處分。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國務(wù)院對(duì)這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸。明知開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，也未做防泵體突然轉(zhuǎn)動(dòng)措施，同意開工，對(duì)工作班成員不負(fù)責(zé)任。“啟動(dòng)/停止”磁性條的“緊急停止”作用。簡要經(jīng)過某年12月7日上午，某廠在設(shè)備改造中，一名非起重人員使用未經(jīng)檢驗(yàn)的電動(dòng)葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當(dāng)?shù)跷?重761kg)提升到頂時(shí)，鋼絲繩過卷揚(yáng)被拉斷，吊物墜落。在起吊作業(yè)過程中，墜入未設(shè)臨時(shí)圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無效死亡。、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。王某未將安全帶掛在安全繩上，從標(biāo)高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。原因及暴露問題，試運(yùn)設(shè)備不押票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系。事故圖片及示意圖四、運(yùn)行檢修嚴(yán)重違章 設(shè)備試運(yùn)摔死一人某廠斗輪機(jī)檢修試運(yùn)和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡。從鐵棚內(nèi)出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。1月17日上午，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)岳某等人到達(dá)吊砣間，進(jìn)行疏通落煤筒工作，雖發(fā)現(xiàn)起吊孔未設(shè)圍欄，未采取防護(hù)措施，便開始作業(yè)。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時(shí)，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無效死亡。原因及暴露問題，未設(shè)置安全可靠的剛性圍欄。簡要經(jīng)過某廠輸煤運(yùn)行和維護(hù)工作分別由兩個(gè)項(xiàng)目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項(xiàng)目部辦理工作票進(jìn)行檢修。同意檢修人員不押票試運(yùn)，啟動(dòng)設(shè)備前不認(rèn)真檢查。原因及暴露問題。事故圖片及示意圖七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道某廠一檢修人員準(zhǔn)備用電梯運(yùn)送氧氣、乙炔氣瓶時(shí)，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進(jìn)入踏空墜落死亡。原因及暴露問題，未設(shè)臨時(shí)圍欄。因?yàn)槠鹬刈鳂I(yè)點(diǎn)位于通道上，未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志，也未設(shè)專人看護(hù)，吊物將一途經(jīng)人員砸死。工作許可人將泵停止運(yùn)行，在做停電措施時(shí)，因380V手車式開關(guān)操作機(jī)構(gòu)犯卡，開關(guān)未拉至“檢修”位，仍在“運(yùn)行”位。簡要經(jīng)過某年