【正文】 (1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；(3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；(5)(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4．8級地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。近兩個月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。李建國書記在現(xiàn)場要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。雖然“6要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。這一檢測結(jié)果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。2739。由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。當(dāng)時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重按深公爆證字l號批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經(jīng)市運輸局和公安局審批、備案)。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。（4）消防設(shè)計錯誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當(dāng)時該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。擴(kuò)大工作范圍不重新辦理工作票。在拉開關(guān)時按動了“合閘”按鈕，開關(guān)合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。、警告標(biāo)志。施工作業(yè)屬臨邊高處作業(yè)，作業(yè)人員未系安全帶，作業(yè)中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側(cè)突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺()，造成3人死亡。司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運，沒有到就地檢查斗輪機(jī)是否具備啟動條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動斗輪機(jī)。事故圖片及示意圖二、吊孔打開無圍欄 人員掉入險喪命某廠一工作人員不慎踏入未設(shè)圍欄的起吊孔()，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。但過于松動，垂落在地，起不到任何防護(hù)作用。3月9日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機(jī)。事故圖片及示意圖六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業(yè)均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側(cè)用力不均，其中一側(cè)3人墜落死亡。簡要經(jīng)過某年8月7日，某廠進(jìn)行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在檢修過程中，運行班長巡視開關(guān)室，發(fā)現(xiàn)該升壓泵開關(guān)仍在“運行”位，擅自取下標(biāo)示牌，試圖拉開關(guān)至“檢修”位。原因及暴露問題，擅自決定擴(kuò)大工作范圍。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。根據(jù)是：(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。但1983年以來，國家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。對隨時可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。這些危險品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時左右，于14時27分，7號連體倉發(fā)生第二次爆炸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來制造工業(yè)炸藥。7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)?？尚行匝芯繄蟾嬷蟹Q，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險物品倉庫。上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細(xì)則》。7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經(jīng)過1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時，誤開了311號100000m。C在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個專家組對事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’6這是因為他們離開現(xiàn)場后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。批復(fù)指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場，并到醫(yī)院慰問了傷員。根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。7．5．3．4 事故原因分析根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因?？傊琁I期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。正對準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬元。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫管員：不合格品另放。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，并參照國外的先進(jìn)作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。639。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。6這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。7．3．3 事故原因的認(rèn)定經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計算機(jī)連續(xù)報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。地吸附及燃燒油量為： 97．30646．893=50．412t。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S“8安貿(mào)危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。中貿(mào)發(fā)儲運公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。以上分析說明：4號倉內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。根據(jù)過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉“8（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動檢測報警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫自防自救能力。油庫1號、2號、3號金屬油罐設(shè)計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個人意志，就在原設(shè)計罐址上改建成l萬立方米的罐。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務(wù)局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。因此繞擊雷也可以排除。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸