【正文】 5月28日中午，某廠運(yùn)行監(jiān)護(hù)人高某、操作人賈某準(zhǔn)備測(cè)量380V電動(dòng)機(jī)絕緣電阻，測(cè)量前需先驗(yàn)電，監(jiān)護(hù)人高某在電源開(kāi)關(guān)柜用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電筆不亮(設(shè)備確已停電)。電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，決定清掃1154刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯(cuò)將梯子移至帶電的1144刀閘處，同時(shí)摘掉1144刀閘處的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛(ài)祖國(guó)、愛(ài)人民的熱情。因此繞擊雷也可以排除。(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開(kāi)上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬(wàn)立方米的罐?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：（1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“87．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。(2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。以上分析說(shuō)明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；（3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹(shù)木。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。（2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)后，沒(méi)有整改。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等?！?7．3．2 事故原因的分析火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見(jiàn)。（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S可見(jiàn)，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不23是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開(kāi)空間，因此沒(méi)有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。地吸附及燃燒油量為： 97．30646．893=50．412t。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。7．3．3 事故原因的認(rèn)定經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開(kāi)循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開(kāi)，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。6由此可見(jiàn)事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。39。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。6這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。其次是安全設(shè)施存在問(wèn)題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒(méi)有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬(wàn)元。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒(méi)有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。酸度為微酸。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及氯離子含量的要求。7．5．3．4 事故原因分析根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。由此可見(jiàn)，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開(kāi)展調(diào)查工作。興化事故得到了各方面的重視。省委書(shū)記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。因他不懂生產(chǎn)，只看見(jiàn)楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開(kāi)車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見(jiàn)有硝銨流出的痕跡。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。從6月27日20時(shí)開(kāi)始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒(méi)有乙烯，說(shuō)明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。批復(fù)指出：經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開(kāi)錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過(guò)程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開(kāi)狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出。這是因?yàn)樗麄冸x開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。為了判定可燃?xì)怏w的來(lái)源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。事故的具體過(guò)程是：(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開(kāi)錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為7075％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極?。黄痛罅繌墓揄斅顼h散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過(guò)爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒(méi)有處于爆炸中心。7．3．2．3確定爆炸著火源310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。計(jì)算得G1=24．439t。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。C有很多問(wèn)題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經(jīng)過(guò)1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開(kāi)啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開(kāi)了311號(hào)100000m。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。可行性研究報(bào)告中稱，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)