【正文】 預期效果好 [4] 。但在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn) , 20 世紀 90 年代以來 , 隨著對人工關節(jié)認識水平的提高及制作工藝的改良 , 髖關節(jié)表面成形術再次受到重視。 1991 年，英國著名的 McMinn醫(yī)生與 Corin Medical 公司合作，生產(chǎn)了一種鈷鉻合金鑄造而成的髖關節(jié)表面置換假體，主要設計特點是光滑表面和雙側的壓配固定。以上摸索的過程為 1994 年混合固定（ Hybrid）系統(tǒng)的 出現(xiàn)奠定了基礎，由于制造方面的 問題，這一類假體一直被延后到 1996年才上市，主要有兩大公司出品，即英國 Corin 公司的 Comet20xx 假體和美國Amstutz 設計的 Conserve Plus 假體（ Wright 公司）。這種優(yōu)勢是其他任何材料的假體所無法比擬的 [7] 。較大直徑的假體可以提高關節(jié)穩(wěn)定性 , 降低脫位的發(fā)生率 —— 從另一方面理解 , 穩(wěn)定的關節(jié)保證了各方向上的活動。 PE 磨損顆粒會促進多核巨細胞的生成 , 導致繼發(fā)性的骨溶解進而引起假體松動。需要指出的是金屬顆粒依然會刺激自身免疫反應 , 例如它可促進 ILIL TNF的生成 , 這些自身免疫反應也會引起無菌性的松動和假體周圍的骨吸收 , 但與 PE 顆粒引起的 超敏反應相比作用弱很多 [7] 。當然也有一些很重要的不同之處，例如金屬冶煉的工藝，承重面的幾何形態(tài)，以及髖臼和股骨側假體的固定等 。除了冶金技術非常重要外，對于承重面幾何形態(tài)的控制，可以影響大直徑假體的承重摩擦的方式，要求同樣嚴格。 股骨假體的固定 ： 主要爭議點在于合適 的骨水泥厚度和壓配時的壓力大小問題。 生物力學研究 不論任何髖關 節(jié)手術 , 恢復下肢的長度和生物力學的重建都是相當重要的。 Silva等[13] 對髖表面置換生物力學的專門研究顯示 , 在股骨水平偏心距 ( offset) 方面 , 髖表面置換要小于 THA 術。仔細分析后不難發(fā)現(xiàn) , 股骨的水平偏心距對于髖表面置換來說是比較難控制的 , 這主要是因為手術操作范圍僅與關節(jié)表面相關。不過 , 作者認為這些存在于理論上的差別不一定會限制活動。許多作者長期以來的手術經(jīng)驗提示 , 股骨側的假體應當輕度外翻植入 , 其意義是減輕股骨頸和股 骨頭的外側剪應力。 ~ 140176。的外翻角度。 3）精神和神經(jīng)異常、酗酒者：該類患者沒有很好的順應性，往往忽略某些術后限制和假體使用中的預防措施，從而導致假體失敗和術后不必要的并發(fā)癥發(fā)生。股骨頭和股骨頸直徑比例大，避免造成股骨頸切跡，預防術后因骨質疏松和術中切跡引起的股骨頸骨折。 禁忌證 老年患者由于骨質疏松，關節(jié)活動度差，行表面置換術療效欠佳。快速進展性骨關節(jié)毀損和骨質吸收造成的嚴重骨質疏松；髖關節(jié)周圍骨質仍有骨骺存在的患者，非成年患者；髖關節(jié)周圍肌肉萎縮、神經(jīng)麻痹（特別是外展無力）、髖關節(jié)融合手術史，沒有充分的皮膚和軟組織覆蓋的患者；腎功能減退以及對假體成分有敏感性的患者。術中要將股骨頸周圍軟組織 , 尤其是前方的關節(jié)囊完全松解 , 使股骨頭能完全暴露于切口外。以 140176。徹底清除囊腔內的瘢痕組織 , 股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定 。準確掌握假體植入的時間 , 避免因骨水泥過于粘稠而妨礙將假體安放到位[17]。股骨頸骨折風險因素包括 :患者因素、技術因素和術后因素。和技術相關的因素包括 :股骨頸上方的切跡和股骨假體相對于原股骨頸解剖形態(tài)內翻放置。大部分骨折發(fā)生在術后 2 個月內 , 大多發(fā)生在股骨頸修復活躍的頭頸結合部。 髖關節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 27 二、假體松動： 股骨假體固定是當代 MOMHRA 長期存留率最重要的相關因素。 Campbell etal[19] 和 Morlock etal[22] 組織學研究證實 , MOMHRA 假體和骨界面的骨壞死和骨愈合是并存的 , 界面骨通常是有活力的骨。 Amstutz etal[24] 認為骨水泥滲透不充分可導致松動失敗。與廣泛的骨水泥相關的熱壞死也已被關注 , 組織檢查證實這在髖表面置換術中確實發(fā)生了 , 同時也發(fā)現(xiàn)即使使用了較多的骨水泥也可發(fā)生無界面?zhèn)文さ墓怯?[19] 。當排除了其他原因 , 同時組織學特點和免疫反應一致 , 這時取出鈷 鉻合金假體后癥狀通常獲得了緩解。 四、股骨撞擊 ： THA 術后撞擊會限制 關節(jié)活動度 ,甚至導致關節(jié)不穩(wěn)。如果術前不發(fā)現(xiàn)這種病理狀態(tài) , 在表面置換術后患者仍會出現(xiàn)股骨和髖臼邊緣或髖臼假體本身的撞擊 , 嚴重限制活動范圍。但在該實驗的所有 10 個樣本中 , 母體血清金屬離子濃度都是處在正常水平。 六 、金屬離子濃度： 對血液進行化驗 ,特別是用金屬離子濃度測試來監(jiān)測金屬對金屬磨損情況存在爭議。目前主要的結果報道大多是血漿濃度為基礎。以往的運用非 骨水泥固定股骨假體的金屬對聚乙烯表面置換術的經(jīng)驗證實 , 除了廣泛的磨屑誘導的骨溶解以外 , 在患者和動物實驗中股骨假體都可以獲得良好的骨長入。但隨著技術的進步 , 我們一定能看到髖關節(jié)表面置換技術得到更廣泛的應用。首先 , 目前所能看到的都還只是短期的實驗結果 , 甚至最短的僅為一年 , 在缺乏長期臨床驗證支持的情況下 , 還不能下任何定論。 6 展望雖然骨水泥固定已被廣泛應用 , 但仍有人對非骨髖關節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 29 水泥固定感興趣 , 特別是那些希望返回高水平對抗性運動中去的患者。由于很多數(shù)據(jù)正處于收集和準備中 , 因此這樣的 數(shù)據(jù)庫目前仍處于建設中。由于這些理論上風險 , 這些患 者應該首先考慮選用傳統(tǒng)的非金屬對金屬界面 THA。金屬對金屬假體運用于育齡婦女 , 理論上可能和基因誘變或畸變有關 , 但是目前還沒有確切的由于這種影響而出現(xiàn)缺陷的嬰幼兒病例出現(xiàn) , 目前已專門有研究進行這方面的探索。 Ganz etal[27] 報道了 63 例 MOMHRA 中 36 例 ( 57% )術前有偏心距異常。這些發(fā)現(xiàn)伴隨著大面積壞死 , 但并未發(fā)現(xiàn)假體明顯的磨損。因為罕見且診斷困難 , 這些金屬過敏導致失敗的發(fā)生率還不確定。這 45 例失敗的原因包括股骨頸骨折、股骨假體松動或非骨水泥原因 (例如髖松動或位置不良 )。在一個中位數(shù)是 10 年的包括 170 例髖表面置換術系列中 , 較大型號的股骨假體 (意味著固定面積更大 )比較小型號的具有明顯更好的存留率 (59%比 39%)。在早期髖表面置換術時期 , 最初認為手術暴露和手術技術導致了股骨頭壞死和失敗。 Morlock etal[22]也報道了同樣的結果 , 他們分析了 55 例失敗的股骨表面置換術的骨折方式和組織學特征 ,其中許多失敗是兩階段的 , 最初對骨的損傷是在手術中 ,然后開始愈合 ,但真正的失敗發(fā)生在術后幾周或幾個月。術中因素諸如較差的暴露、股骨假體安裝未完全到位 ,假體打擊方向不精確也會增加骨折的風險 [20] 。有報道 [19] 認為 , 女性的骨折率是男性的 2 倍。 Steffen etal[18]回顧分析 10 位醫(yī)師報道的骨折率為 0~12%。骨面用脈沖沖洗器沖干凈 , 吸干后再植入股骨假體。進針點位置根據(jù)術前測量 , 一般情況下位于圓韌帶附著點上方 1~。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側位片上將股骨假體輕度前移 ,這可降低術后股骨頸骨折的發(fā)生率。術前準備需要一張髖關節(jié)正位片和能看見股骨頸前后方皮質的側位片 ,建議選用常規(guī) X 線片或 1:1 放大打印的數(shù)字 X 線片，這樣術前能夠更準確的進行模板測量，模板測量能在術前預知導針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。髖關節(jié)表面置換術的絕對禁忌證包括以下幾點：活動性感染；惡性腫瘤；明顯骨量不充分 :通過 X 下線攝片或 CT 評價。同時據(jù) Daniel 等對一組瑞典登記同年齡、相同疾病診斷的全髖關節(jié)置換患者的比較顯示，青年人群中髖關節(jié)表面置換的翻修率明顯低于傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術，同時可以滿足年輕患者較高的運動和繁重的工作要 求。 髖關節(jié)表面置換手術最佳的適應證為： 骨質良好、股骨頭直徑與股骨頸直徑的比值 、年齡 65 歲的非感染和毀損性髖關節(jié)疾病患者（有部分學者提出其年齡最好控制在 55 歲以下）。 2）患者的職業(yè)和活動度：對于大活動量的患者和重體力勞動職業(yè)者，其日程過多的活動可能造成假體固定的失敗、過多磨損或兼而有之。 DcSmet 等 [16]也認為股骨頭假體應當保持輕度外翻 ,無論患者在術前的頸干角是偏內翻或偏外翻 , 一般都需糾正至 137176。Amstutz 等 [15] 在手術技術中特別提到假體的輕度外翻 , 構成接近于 140176。髖表面置換的股骨頸干角有其特殊性。偏心距偏小一般認為有兩個主要原因 , 首先是行表面置換術時 , 為了減輕股骨頸外側剪應力 , 股骨頭假體是偏外翻放置的 , 這在增大 了頸干角的同時縮短了偏心距。 Loughead 等 [14]的研究結果與其相似 , 行表面置換的髖關節(jié)偏心距要明顯小于 THA 術后的測量值。與 THA 不同 , 髖 關節(jié) 表面置換其特點在于保留了股骨頸 , 它對下肢生物力學的不利影響是相當小的 , 接近于解剖重建。如果骨水泥層過薄或覆蓋不夠，以及不能使多余骨水泥順勢擠出，可能導致過 多 的骨水泥滲入股骨頭。 髖臼假體固定 ： 現(xiàn) 代髖關節(jié)表面置換假體臼杯固定的主要區(qū)別在于臼杯外表面和骨長入情況。如果采用鑄造，假體就可以進行鑄造后熱處理。 2）髖臼側非骨水泥固定。通常認為這和磨損顆粒的大小有關。大直徑的假體與 PE 內襯之間會產(chǎn)生過多磨損顆粒 , 在使用金屬對金屬的設計后 , 磨損顆 粒的數(shù)量已大為減少。而根據(jù) 從人體中回收的假體來看 , Sieber 等 [10]認為其磨損率是傳統(tǒng)金屬對PE 材料的 1 /60。其意義在于減少了磨損所產(chǎn)生的碎屑。隨后，羥基磷灰色（ HA）被涂層于假體表面，但僅有少量得到應用。這種金屬面在歐洲得到了廣泛的使用并取得了良好的早期效果。到 80年代中期的時候，除了少數(shù)研究中心外，這一手術技術被廣泛棄用。隨后將股骨端的材料改為金屬或陶瓷。1967 年， Muller 設計了一種金屬 金屬的關節(jié)假體，并對 18 名年輕患者進行了髖關節(jié)表面置換，盡管取得了良好的早起療效，他仍然放棄了進一步的研究，轉而使用金屬 聚乙烯假體。這種假體出現(xiàn)了較高的早期失敗率。但是對于年輕的髖關節(jié)疾病患者，常規(guī)全髖關節(jié)置換術則面臨 著活動范圍的受限以及較早的翻修術，使其難以滿足患者的需求。87(4):463464. 34 Kuzyk PRT, Sellan M, Olsen M, Schemitsch EH. Hip resurfacing versus metalonmetal total hip arthroplasty: are metal ion levels different? Bull NYU Hosp Jt 髖關節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 20 Dis. 20xx。 25: 10629. 30 Kishida Y, Sugano N, Nishii T,Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Jiont Surg Br. 20xx。453:123131. 26 Dela Rosa MA, Silva M, Heisel C, et al. Range of motion after total hip resurfacing. Orthopedics. 20xx。72:708714. 19 Ritter M, Lutring J, Berend M, Pierson J. Failure mechanisms of total hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 20xx。69(Suppl 1):S125. 7 Nemandra A Sandiford, Sarah K MuirheadAllwood, et al. Metal on metal hip resurfacing versus uncemented custom total hip replacement – early results. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 20xx, 5:8. 8 Matthew L Costa, Juul Achten, Nicholas R Parsons, et al. 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