【正文】 THA 手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較低，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。充分術(shù)前檢查（包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血、 CRP、血沉等），準(zhǔn)備矯正鞋，處理可能 的感染因素（如近期拔牙術(shù)、癤等），根據(jù)病人的性別、年齡、活動(dòng)量、骨質(zhì)條件、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行假體選擇。向患者及家屬做好詳盡的講解，使其具有充分的心理準(zhǔn)備。另外，術(shù)前的模板測(cè)量非常必要，詳細(xì)認(rèn)真的模板測(cè)量可以 盡量避免術(shù)中的估測(cè) , 減少術(shù)中盲目性 , 減少重復(fù)步驟而縮短手術(shù)時(shí)間 , 并可有效控制下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生。 THA 的手術(shù)入路一般包括 前方入路、側(cè)方入路、后方入路 3 類 , 前方入路的代表有 Smith Peterson 入路 , 側(cè)方入路的代表有Watson Jones 入路、 Harris 入路、 McFarland 和 Osborne、 Hey 改良側(cè)方入路等 , 后方入路的代表有 Kocher 入路、 Gibson 入路、 More 入路等 ，對(duì)于初次 THA 術(shù)一般選擇后外側(cè)入路，因?yàn)樗畲笙薅鹊乇Ａ袅送庹辜〉墓δ?，可允許最小限度的早起康復(fù)，同時(shí)又最大限度地顯露股骨近端。此外，對(duì)于手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)師，也可選擇小切口或微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換。此技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師必須有豐富的關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)，并且接受正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師方可開(kāi)展。微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換可以減輕軟組織損傷，減輕術(shù)后疼痛 , 縮短住院時(shí)間及減少使用助行裝置的時(shí)間 。髖臼假體植入時(shí)一般以3540176。外展角及 2025176。的前傾角度為最佳。對(duì)于股骨側(cè)，在近端髓腔準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)當(dāng)使挫的方向與患者股骨頸的位置準(zhǔn)確一致。對(duì)于非骨水泥假體，術(shù)中安防要牢靠，避免術(shù)后松動(dòng)。骨水泥假體則需掌握骨水泥的硬化時(shí)間，髖臼側(cè)以粘度較高的骨水泥塊為主，可隨時(shí)充分加壓。而對(duì)于股骨側(cè)，則采用逆向注入技術(shù)，避免在骨水泥塞和骨水泥間形成氣泡，以形成完整的骨水泥套。在粘度剛好時(shí)沿股骨髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 11 髓腔緩慢插入假體。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素 48 小時(shí)，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)后建議采用嚴(yán)格的深靜脈血栓（ DVT）預(yù)防措施。 人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)容易發(fā)生多種局部和全身并發(fā)癥。最嚴(yán)重的并發(fā) 癥是人工關(guān)節(jié)假體周圍感染，其他一些并發(fā)癥是任何大手術(shù)后都可能出現(xiàn)的 , 如傷口感染、神經(jīng)和血管損傷等。另一些如假體斷裂、松動(dòng)等是置換術(shù)本身所特有的。神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)積血、血栓栓塞等發(fā)生于術(shù)后早期 ,而假體松動(dòng)、斷裂、骨溶解等一般為晚期并發(fā)癥 , 常于手術(shù)數(shù)年后發(fā)生。也有一些并發(fā)癥可出現(xiàn)在術(shù)后任何時(shí)間 , 如骨折、脫位 等 【 12,13】 。 雖然目前 THA 取得了可靠的臨床效果，而且隨著材料技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)等使髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷減小，但是對(duì)于年輕患者，活動(dòng)量大，面臨著翻修等重大問(wèn)題。因?yàn)楣橇繙p少、骨質(zhì)疏松等原因，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)難 度很大。而髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)則在這方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，主要包括： 1）該技術(shù)盡可能多的保留了股骨骨量。 2）大直徑股骨假體的使用，術(shù)后假體穩(wěn)定，脫位率低。 3）由于該技術(shù)對(duì)股骨骨量的保留，減少了下肢不等長(zhǎng)情況的發(fā)生。 4）通過(guò)對(duì)表面置換術(shù)后患者 X 線檢查比較發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)假體可刺激股骨頸周圍骨礦物質(zhì)的沉積，避免術(shù)后股骨假體周圍骨質(zhì)疏松。 5）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較 THA 術(shù)后要大。 6）如果該手術(shù)失敗，仍可行 THA【 1416】 。 髖關(guān)節(jié)表面置換的技術(shù)難度較高 , 只有良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作才能保證手術(shù)的成功。術(shù)前準(zhǔn)備需要一張?bào)y關(guān)節(jié)正位 片和能看見(jiàn)股骨頸前后方皮質(zhì)的側(cè)位片 ,建議選用 常規(guī) X 線 片 或 1:1 放大打印的數(shù)字 X 線片 ，這樣術(shù)前能夠更準(zhǔn)確的進(jìn)行模板測(cè)量，模板測(cè)量能在術(shù)前預(yù)知導(dǎo)針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。 對(duì)于手術(shù)切口的選擇， 建議用改良的后側(cè)手術(shù)徑路 , 切口在大粗隆近側(cè)部分 , 較常規(guī)全髖切口更彎向后方 , 形狀類似于曲棍球柄。術(shù)中要將股骨頸周圍軟組織 , 尤其是前方的關(guān)節(jié)囊完全松解 , 使股骨頭能完全暴露于切口外。股骨頭的截骨承襲前兩代假體髖關(guān)節(jié)表面置換的截骨方法 , 包括圓柱形截骨、頂部截骨和斜面截骨三部分。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位 片上將股骨假體輕度前移 ,這可髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 12 降低術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。整個(gè)手術(shù)過(guò)程最關(guān)鍵的是股骨導(dǎo)針定位和打入角度。以 140176。 的頸干角打入股骨截骨導(dǎo)針 , 銼骨前使用專用測(cè)量器確保不會(huì)損傷股骨頸 , 必要時(shí)可調(diào)整導(dǎo)針角度和位置。進(jìn)針點(diǎn)位置根據(jù)術(shù)前測(cè)量 , 一般情況下位于圓韌帶附著點(diǎn)上方 1~ 1. 5cm。開(kāi)始時(shí)用比術(shù)前測(cè)量大 2 號(hào)的骨銼銼股骨頭 , 第 1 次銼骨完成后先行髖臼準(zhǔn)備及假體植入 , 然后根據(jù)髖臼假體的大小決定股骨假體最終型號(hào) , 做最后相應(yīng)的銼骨成型。徹底清除囊腔內(nèi)的瘢痕組織 , 股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定 。 對(duì) 有骨質(zhì)疏松或骨骼有較多囊性變者 ,用骨水泥固定股骨柄。骨面用脈沖沖洗器沖干凈 , 吸干后再植入股骨假體。在小粗隆處鉆孔 , 置入負(fù)壓吸引管 ,有助于徹底吸干骨面 , 從而使骨水泥能更好地滲入骨小梁間隙。準(zhǔn)確掌握假體植入的時(shí)間 , 避免因骨水泥過(guò)于粘稠而妨礙將假體安放到位。 上世紀(jì) 50 年代， 髖關(guān)節(jié)表面置換 開(kāi)始出現(xiàn)，與 全髖關(guān)節(jié)置換 相比， 髖關(guān)節(jié)表面置換 具有很多優(yōu)勢(shì)，但是 由于較高的失敗率 【 1719 】 ， HRS 非但沒(méi)有得到普遍應(yīng)用 , 反而逐漸消亡 , 究其原因可總結(jié)為以下幾點(diǎn) : 1)股骨頸骨折引起的早期假體失敗 。 2) 股骨頭 比較大 , 產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒比常規(guī)全髖假體的多 , 這些顆粒誘導(dǎo)溶骨反應(yīng) , 引起假體早期松動(dòng) 。 3)在早期使用骨水泥髖臼假體的病人中出現(xiàn)廣泛的骨缺損。 然而，隨著材料的發(fā)展，近十余年來(lái)，設(shè)計(jì)者設(shè)計(jì)了大直徑金屬對(duì)金屬假體，如經(jīng)典的采用了多孔技術(shù)的鈷鉻鉬高碳合金假體，延長(zhǎng)假體的使用壽命，應(yīng)用非骨水泥技術(shù)降低髖臼及股骨假體的松動(dòng)率， 其中以 珍珠面微孔表面的假體固定最為可靠 。 由于髖關(guān)節(jié)病變?cè)斐晒晒穷^局部血運(yùn)改變 , 在行髖表面置換時(shí)并不會(huì)造成股骨頭缺血壞死。 這些技術(shù) 改善使得 HRS 取得較為良好的臨床效果 ， 引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注 。 De Smet 等 【 20】 20xx 年報(bào)道了 310 例髖表面置換術(shù)的短期隨訪結(jié)果 , 平均隨訪時(shí)間 年 , 假體生存率為 %， 20xx 年 Danie l 等 【 21】 報(bào)道 446例髖表面置換術(shù) , 平均隨訪時(shí)間 年 , 假體生存率為 %,Amstutz 教授報(bào)道了500 髖 ( 436 例 ) Converse plus 髖關(guān)節(jié)表面置換 , 平均隨訪 4. 2 年 (2. 5~ 7. 8 年 )。 Charnley A 型的病人術(shù)后 髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分達(dá) , 疼痛、行走能力、功能、活動(dòng)度的 UCLA 評(píng)分高于 任何全髖置換術(shù)后的報(bào)道。 500 髖中有 5 髖發(fā)生術(shù)髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 13 后股骨頸 骨折 , 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要原因是技術(shù)失誤 【 22】 。 在 20xx 年 Treacy 等 【 23】 報(bào)道 144 例在 1997 年、 1998 年完成的一期髖表面置換術(shù)的隨訪情況 , 假體生存率為98%。當(dāng)然 , 目前關(guān)于新一代髖關(guān)節(jié)表面置換的報(bào)道隨訪時(shí)間還較短 , 要證明其穩(wěn)定性尚需中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的支持。 本研究結(jié)果表明： HRS 組 較全髖關(guān)節(jié)置換組 術(shù)后功能評(píng)價(jià) 更佳 。 結(jié)果相對(duì)可靠?？梢哉J(rèn)為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換更能滿足年輕患者對(duì)于功能的需求。 這主要?dú)w結(jié)于 HRS 對(duì)股骨 頸結(jié)構(gòu)的保留，能夠更好的回復(fù)股骨近端解剖，并通過(guò)大直徑股骨頭假體增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)過(guò)度延長(zhǎng)肢體長(zhǎng)度或增大股骨偏心距來(lái)增加軟組織張力，能更好的適應(yīng)人體的解剖及生物力學(xué)特征 【 24 】 ，同時(shí)也使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍接近正常水平【 25,26】 。其次，這與現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)表面置換假體材料的設(shè)計(jì)有著密切的關(guān)系，早期由于磨損顆粒導(dǎo)致的骨溶解是引起關(guān)節(jié)松動(dòng)的主要原因，而最新的金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換系統(tǒng)都具有如下特點(diǎn)： 1) 關(guān)節(jié)界面由高碳鈷 鉻合金制造 。 2) 髖臼假體非骨水泥固定 。 3) 股骨側(cè)假體骨水 泥固定。這使得由于磨損顆粒導(dǎo)致的松動(dòng)消失，關(guān)節(jié)更穩(wěn)定。由于 隨訪時(shí)間相對(duì)較短，近期功能效果較好，遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥尚不能預(yù)測(cè)。 此外， 通過(guò) DEXA 研究不同類型股骨假體周圍骨密度的變化發(fā)現(xiàn)，雖然承重材料的進(jìn)展減緩磨損造成的骨吸收，由于缺乏機(jī)械負(fù)荷， THA 后小轉(zhuǎn)子水平以上的股骨萎縮仍不可避免，給翻修造成很大困難，而 HRS 術(shù)后股骨頸內(nèi)側(cè)及外上方區(qū)域的骨密度 則較前 有所增加 【 2731】 。 與 全髖關(guān)節(jié)置換一樣，髖關(guān)節(jié)表面置換也存在各種原因?qū)е碌姆迒?wèn)題。來(lái)自北歐關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，髖關(guān)節(jié)表面置換翻修的原因與全 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修原因不同。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)致翻修的原因主要是脫位（占翻修率的 50%），其次是無(wú)菌性松動(dòng)（占翻修率 25%）。而髖關(guān)節(jié)表面置換導(dǎo)致翻修的主要原因是股骨頸骨折（占翻修率的 40%），其次還有無(wú)菌性松動(dòng)和其他原因等（各占翻修率的 25%和 30%），而沒(méi)有由于脫位導(dǎo)致的翻修。而且與全髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 14 置換相比，髖關(guān)節(jié)表面置換翻修率 明顯偏高 【 32】 。 Shimmin 等 【 33】 亦分析 1999 年4 月至至 20xx 年 4 月期間 3497 例接受金屬 金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者， 50 例發(fā)生股骨頸骨折（ %）；平均骨折時(shí)間為 周 ； 85%失敗病例是由股骨假體內(nèi)翻位植入、股骨頸切跡和手術(shù)技術(shù)原因造成的。股骨頸抗壓力程度主要取決于內(nèi)側(cè)的骨小梁系統(tǒng)，研究表明對(duì)骨密度正?；颊?，外展位 10176。植入假體，與中立位相比可提高 28%股骨頸負(fù)荷能力；輕度外展位植入可提高股骨頸承載壓力的能力，而內(nèi)翻位植入?yún)s會(huì)增大假體與股骨頸交界處的剪應(yīng)力，易發(fā)生骨折。對(duì)于無(wú)菌性松動(dòng)，采用金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生原因與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類似，提高手術(shù)技術(shù)及采用骨水泥固定股骨柄可明顯減少早期假體無(wú)菌性松動(dòng)和透亮線的發(fā)生 【 14】 。金屬對(duì)金屬 表面置換會(huì)導(dǎo)致血液 或尿液中金屬離子濃度升高 , 這是學(xué)術(shù)界目前普遍關(guān)心的問(wèn)題。 有統(tǒng)計(jì)顯示，采 用金屬 金屬為關(guān)節(jié)面的表面置換假體的患者血液中鈷和鉻的濃度明顯增高 , 其術(shù)后血液中金屬離子濃度 , 與同為金屬對(duì)金屬表面的 THA 一樣，均明顯高于正常人，兩者沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 【 34】 。 雖然金屬假體會(huì)引起血液或尿液中金屬離子濃度升高 ,但究竟這種變化會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生多少影響仍未有定論。 因此，對(duì)于 髖關(guān)節(jié)表面置換 ，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。該手術(shù)主要適應(yīng)于年輕、活動(dòng)量大的人群，尤其是一些股骨偏心距較大的年輕人；其次對(duì)于股骨干畸形或骨髓腔寬，以及骨硬化癥沒(méi) 有髓腔的患者，該手術(shù)也比較適應(yīng)。 另外，關(guān)于年輕患者推遲手術(shù)的觀點(diǎn)也不再適應(yīng)，因?yàn)?HRS 手術(shù)已經(jīng)保留骨量，此外雙能 X 線吸收法掃描證實(shí)，隨著時(shí)間的推移，股骨近端的生理負(fù)荷增大，容易發(fā)生生物力線變化甚至畸形變，增加手術(shù)難度，而置換術(shù)后留存的骨質(zhì)可以更好的保留并且重塑。 該手術(shù)的禁忌癥有： 1）股骨頭、頸部骨質(zhì)較差（囊性變或骨量減少骨質(zhì)疏松患者）； 2）年齡較大，活動(dòng)量少者； 3） Crowe 分級(jí) IV 級(jí)髖臼發(fā)育不良者： 4）嚴(yán)重股骨頭缺血壞死者； 5）髖臼周圍惡性腫瘤等。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 15 本系統(tǒng)納入的 8 個(gè)研究中，兩篇為 RCT，其余六篇為回顧性研 究，代表性尚可。但存在一定局限性，研究間的異質(zhì)性分析表明各研究間存在較高的異質(zhì)性，這可能是因?yàn)?HRS 患者多為年輕患者，而 THA 患者相對(duì)要年長(zhǎng)一些，不同年齡群導(dǎo)致異質(zhì)性的存在。各研究間不存在發(fā)表偏倚。本結(jié)果表明： HRS 組較全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后功能評(píng)價(jià)更佳?？梢哉J(rèn)為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換更能滿足年輕患者對(duì)于功能的需求。但由于缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的態(tài)度，目前仍不能作為常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代手術(shù)。目前認(rèn)為在嚴(yán)格控制適應(yīng)癥的同時(shí)，髖關(guān)節(jié)表面置換是一種相對(duì)可行的手術(shù)。今后有 必要開(kāi)展大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，做好隨機(jī)、對(duì)照、盲法等措施，提高研究的論證強(qiáng)度。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 16 本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià) 髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)是二十世紀(jì)骨科學(xué)中發(fā)展最為迅速的分支之一，其中髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了幾番變革，到上世紀(jì) 90 年代再次興起，而關(guān)于它的爭(zhēng)論卻是一直沒(méi)有停止過(guò)。關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的假體選擇、手術(shù)技術(shù)、固定方式、術(shù)后功能及并發(fā)癥等諸多爭(zhēng)論一直沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究就髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)最具爭(zhēng)論點(diǎn)的術(shù)后功能與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，做 meta 分析，為以后手術(shù)方式的選擇提 供理論依據(jù)，為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的推廣提供保障。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 17 參考文獻(xiàn) 1 Yong Jiang, MD, Kaifang Zhang, MD, Jun Die, PhD， e