工傷醫(yī)療管理細則[5篇](文件)
【正文】 護工傷職工的合法權(quán)益，科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標準。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以近三年來醫(yī)療費實際發(fā)生額為測算依據(jù)，制定出定點醫(yī)療機構(gòu)門診及住院人次標準，新增4項單病種定額標準，使單病種定額標準達到44項。其標志：一是目前我市企業(yè)工傷保險基金實現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余；二是工傷醫(yī)療得到了基本保障；三是工傷醫(yī)療費控制在合理的范圍之內(nèi)。二、采用多種措施，推進工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡，那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個人墊付的工傷住院醫(yī)療費應(yīng)納入工傷醫(yī)療費結(jié)算范圍，應(yīng)該在出院結(jié)算前，扣除自費項目和非工傷部位費用后返還給企業(yè)或個人，符合工傷保險支付范圍的費用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。因此，在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實行舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療確認制度。住院標準和用藥標準：工傷部位全額免費的醫(yī)療待遇和住院期間的補助費待遇決定了定點醫(yī)療單位要想嚴格掌握入、出院標準是有一定的難度的，特別是用藥標準，同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病，工傷醫(yī)療費對職工個人來說沒有固定的標準，在工傷保險保障范圍內(nèi)，個人不需要支付費用，從這點來看它必須是靠強化管理的手段來進行控制的一種醫(yī)療待遇。但是溫泉水療的適應(yīng)病種比較少，對那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)，本溪還沒有比較成型的康復(fù)醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中，我們以此標準為依據(jù)，把是否達到入、出院標準作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況，特別是一些?？漆t(yī)院，由于患者住院時間較長，病情較穩(wěn)定，可能是在院期間對病人疏于管理，也有醫(yī)療單位條件有限的因素，造成有掛床住院的情況存在。本溪市社保局 二0一0年九月二十日第四篇：工傷賠償醫(yī)療協(xié)議書工傷賠償醫(yī)療協(xié)議書甲方：福建省惠一建設(shè)有限公司武警福建省森林總隊經(jīng)濟適用房工程項目部乙方：（身份證號：），乙方，為工人，2012年月日因在施工中，不慎XXX受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。一、生產(chǎn)礦員工發(fā)生工傷事故后，由所在區(qū)隊隊長、駐礦辦事員將受傷經(jīng)過及醫(yī)療救治情況向礦勞務(wù)辦報告，公司機關(guān)及機關(guān)性質(zhì)單位的單位、防爆電器廠、科貿(mào)分公司由部門負責(zé)人上報至公司人力資源科，及時安排受傷職工就醫(yī)。（住院押金可憑押金條到醫(yī)院收費處進行結(jié)算）三、對于醫(yī)療費用不超過600元，受傷程度達不到住院級別的小工傷，所在單位可根據(jù)實際情況予以解決：就醫(yī)費用由所屬單位區(qū)隊經(jīng)費墊付，申報工傷認定，憑發(fā)票、處方、門診病歷、檢查報告等資料申請報銷后充賬。若傷情輕微，不涉及X光、核磁等高費用檢查，可到就近衛(wèi)生所進行治療。六、本辦法自二○一六年一月起開始執(zhí)行。因病情危急等特殊情況需要單位援助的，憑交通事故管理部門出具非本人主要責(zé)任的“交通事故責(zé)任認定書”原件進行備案，申請財務(wù)內(nèi)支（金額不超過5000元），認定工傷報銷后進行沖賬。員工個人對治療恢復(fù)期提出異議的，由單位民主管理機構(gòu)協(xié)商解決。工傷認定材料包括：工傷認定申請書、證人證言（兩人以上）、勞動合同復(fù)印件、當(dāng)事人及證人身份證復(fù)印件、公司安檢科出具的事故調(diào)查報告、診斷證明、病歷首頁、當(dāng)月出勤證明（屬交通事故的，提供交通事故責(zé)任認定書）等。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。③、單個處方用藥及檢查量大、費用高； ④、非工傷部位用藥與工傷費用一起結(jié)算； ⑤、大型檢查項目重復(fù)檢查、無檢查回報單；⑥、將工傷保險不予支付的各類費用變通納入工傷保險支付范圍的。由于企業(yè)工傷保險待遇爭議未得到解決引發(fā)的，工傷職工對繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的，這一點我們得到了各定點醫(yī)療機構(gòu)的大力支持，及時疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進入康復(fù)治療階段，確保下步康復(fù)的進度和減少醫(yī)療費的浪費。四、存在問題：工傷職工入、出院標準還有待于進一步嚴格掌握。三、在現(xiàn)場工傷康復(fù)治療上實現(xiàn)了突破。工傷職工門診病歷的復(fù)式處方，年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份，由工傷處負責(zé)根據(jù)工傷職工14級、57級和810級等傷殘級別和對醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。舊傷復(fù)發(fā)：對工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療嚴格確認把關(guān)，工傷職工舊傷復(fù)發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進行確認，屬于舊傷復(fù)發(fā)的，為工傷職工辦理工傷就診證件，限定醫(yī)療時限，享受工傷部位免費醫(yī)療，否則不能辦理。定點醫(yī)院要求其涉及工傷保險的醫(yī)務(wù)人員，主動向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策，遇到疑難并發(fā)癥及舊傷復(fù)發(fā)的爭議問題經(jīng)常主動和工傷處取得聯(lián)系，既能
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