【正文】 患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）特級護理護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準。（二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。2011患者安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 措施：、護理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。(4)利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(3)對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。3住院醫(yī)師查房制度(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。討論情況詳細記入病歷。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。(3)治療護理是否恰當及時。2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。3藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?5)發(fā)報告時，查對科別、病房。(4)發(fā)報告時，查對單位。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。9供應(yīng)室（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。5病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。每次晨會不得超過半小時。護士交班本上還應(yīng)詳細記載病人流動情況。(4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。十二、醫(yī)療技術(shù)準入制度1為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。6嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責:(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料。10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：(1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應(yīng)法律責任。(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。(2)申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家35人組成），全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。(6)白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。（3）護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交班。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。十一、交接班制度1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護理要點。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。10手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4輸血科（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。1申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。(6)外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔一切責任。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。(5)院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。(4)院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。(3)急診會診急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。3醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。(5)今后的努力方向。死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。六、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。四、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。(3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。2主治醫(yī)師查房制度(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 ，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施： 目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 措施：，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、投訴的方式及途徑第三篇：核心制度一、首診負責制度1首診負責是指二、首問負責制度1首問負責是指手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 措施：，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使