二級醫(yī)院病案室工作職責(文件)
【正文】 其準確率大于95%。五、病案復?。ǚ獯妫┤藛T職責病案復印人員要認真核對被復印人員的身份，復印其有效證件，并存底。其順序為： 住院病案首頁死亡醫(yī)學證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié) 入院記錄住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列： 術(shù)前小結(jié)（有術(shù)前討論放在前面）手術(shù)同意書麻醉前訪視單及麻醉知情同意書 麻醉記錄單 手術(shù)記錄 術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄）會診記錄單(按會診日期順序排)ICU入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁數(shù)順序排列）輔助檢查報告?？茩z查表（如視野、聽力、導管介入檢查、動態(tài)心電圖、24小時血壓等）特殊檢查報告單（按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等）病理檢查報告單（按日期順序排列）常規(guī)化驗報告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列）特殊化驗報告單（生化、免疫和細菌培養(yǎng)等按日期順序排列）長期醫(yī)囑（按頁數(shù)順序排列）臨時醫(yī)囑（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按頁數(shù)順序排列ICU醫(yī)囑）ICU護理（ICU入科護理評估、ICU護理計劃、ICU護理記錄單、ICU出科護理小結(jié)）手術(shù)室護理記錄單 入院患者評估單護理記錄單（含一般及危重患者護理、出入量記錄單；按頁數(shù)順序排列）病人出入院評估指導 體溫單（按頁數(shù)順序排列）醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列）各種費用及其它： 一次性衛(wèi)生耗材使用清單 手術(shù)室收費單 麻醉費用 住院告知書 病人醫(yī)?？◤陀〖鞣N證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料）死亡病人的門診病歷（由患者家屬保管的可無）檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴格遵守1個病人1個住院號的原則，病案內(nèi)容過多，1本病案難以裝訂時要裝訂成同一病案號的不同分冊。協(xié)助“病案管理委員會”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷，需要時作為典型病歷展覽。負責考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況，提出獎懲意見。制訂病案格式書寫標準，提出對臨床醫(yī)護人員學好用好病案的要求。及時整理各項統(tǒng)計報表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報、月報、季度報、半年報和年報等上傳給各級相關(guān)部門。運用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法和計算機技術(shù)，幫助醫(yī)務工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作的水平。負責幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單（住院期間除外）。編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫(yī)生進行修改和補充。區(qū)分被復印人的要求和內(nèi)容，將已復印的內(nèi)容和原病歷認真核對，被復印人或授權(quán)委托人要在登記本上簽字，復印件加蓋醫(yī)教科公章。檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。七、病案終末質(zhì)量檢查人員職責按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和深圳市衛(wèi)生局制定的《深圳市醫(yī)療質(zhì)量評估辦法》中規(guī)定的病歷缺陷標準要求認真檢查每一份病歷，將每份病案中出現(xiàn)的錯誤和缺陷寫在“病案
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