個人工傷認(rèn)定申請書2(文件)
【正文】 請人在2011年11月3日受傷為工傷。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。腦外傷反應(yīng)。以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：。）第二段寫明事故經(jīng)過（寫明：事故發(fā)生具體時間如*年*月*日*時*分，在什么地點(diǎn)，做什么工作時因?yàn)槭裁丛虬l(fā)生什么事故。）第四段寫明根據(jù)《工傷保險條例》第三章十四條或第十五條哪一項(xiàng)申請認(rèn)定或視同工傷。上下班路上交通事故的還應(yīng)當(dāng)寫明自己的行車路線、單位地址、家庭住址、事故發(fā)生地址等。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！此致申請人(簽字)：劉志兵年月日第五篇：個人工傷認(rèn)定申請書參考格式個人工傷認(rèn)定申請書參考格式濟(jì)南市人力資源和社會保障局：首先寫明受傷害職工基本信息。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。右手Ⅱ度燒傷。申請人劉志兵于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。聯(lián)系電話***。，提交有效的直系親屬關(guān)系證明。，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明。，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書。(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供)。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。法定代表人： 職務(wù)：請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在(時間)受傷為工傷。戶口薄復(fù)印件1份。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1