【正文】 獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等?！咀o(hù)理措施】⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒏用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】 ⒈觀察患者尿量情況?！咀o(hù)理措施】 ⒈絕對(duì)臥床休息。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。第三篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)2014目錄 17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī) 急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī)十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī) 十七、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)二十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī) 二十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī) 三十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī) 三十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī) 三十二、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。3 對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。洗胃后注入33%硫酸鈉5060ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。記錄24h出入水量。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。4 保持呼吸道通暢。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。用藥過程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。10 健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。3 用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。8 診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷．九、昏迷護(hù)理常規(guī) 一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理． 3 密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每3060分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為24小時(shí)測一次． 4 做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口． ％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天56次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分． 病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)．十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。8 血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。酌情施行人工呼吸。十二、休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80100∕6070mmHg即可。飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼十三、抽搐護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無異常心態(tài)。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。* 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。十六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。十四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。7 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸． 6 心跳驟停時(shí)，％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。％，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，直到脫離危險(xiǎn)期．嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松510mg． 抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內(nèi)關(guān)，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。5 高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。七、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便等。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。9 10 注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。5 6煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。3 呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。平臥位，松開衣服，注意保暖。留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過812h仍須洗胃。應(yīng)保證患者足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。詳細(xì)記錄出入液量。4 洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。11 定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓S持水電解質(zhì)平衡。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。）流量