【正文】 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量考核組織： 白內(nèi)障科： 組長:石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術科： 組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓 眼底病科： 組長：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群 小兒眼科 組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊 特檢科： 組長：耿靜組員：鄭宗家、付百榮 藥劑科： 組長：王麗 組員：陳昱蓉 眼視光科： 組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭 考核內(nèi)容，三部分一部分：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制科室質(zhì)控組每月對當月的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，質(zhì)量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并及時匯總分析。發(fā)生糾紛，科室相關負責人員不積極配合醫(yī)務科調(diào)查和調(diào)解，一次扣5分；16）未執(zhí)行?？茖Ｖ?；有明顯手術指征而未采取手術治療；出現(xiàn)上述情況而無正當理由一例扣2分并責令轉(zhuǎn)科；17）門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時間超過24小時，一例扣2分。業(yè)務學習：1）無故不參加醫(yī)院學術活動或考試一次，通報并扣1分； 2）考試作弊，通報并扣1分； 3）考試成績不合格一次口2分；4）科室無業(yè)務學習計劃，扣3分；有計劃，未執(zhí)行，一次扣1分。在診斷過程中，應首先考慮無創(chuàng)性檢查，必要的有創(chuàng)檢查，應盡量選擇創(chuàng)傷損害小，并發(fā)癥發(fā)生率低的檢查方式。醫(yī)療風險防范和控制管理辦法醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。一、醫(yī)療管理方面因醫(yī)院內(nèi)部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。二、醫(yī)務人員能力和道德培養(yǎng) 醫(yī)務人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。四、醫(yī)療風險防范管理的監(jiān)控程序深刻地認識那些可能影響組織目標實現(xiàn)的醫(yī)療風險以及現(xiàn)有醫(yī)療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風險應對方法奠定基礎。醫(yī)療風險分析醫(yī)療風險分析是確定醫(yī)療風險是否需要處理以及最適當?shù)奶幚聿呗院头椒āａt(yī)療風險分析通常趿對醫(yī)療風險事件潛在后果及相關概率的估計，以便確定醫(yī)療風險等級。不確定性及敏感性因素在醫(yī)療風險分析過程中經(jīng)常會涉及到相當多的不確定性因素。管理人員的工作職責是設計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)療設備風險管理體系應有醫(yī)護人員、病人、醫(yī)學工程人員組成，建立相關組織機構(gòu)，實行醫(yī)院全方位醫(yī)療設備風險安全分析、評估管理。風險評估分析應根據(jù)不同設備、不同條件充分考慮到醫(yī)療設備在使用過程中可能出現(xiàn)的安全風險因素，作相應措施。醫(yī)療設備風險評估管理制度醫(yī)療設備的大量應用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當，會給病人和使用人員帶來各種風險和隱患，應對在用的醫(yī)療設備進行安全風險評估，定期監(jiān)測和建檔，以保證醫(yī)療設備應用的安全、有效。應盡可能充分闡述醫(yī)療風險分析的完整性及準確度，如有可能，應識別不確定性因素的起因，敏感的參數(shù)及其敏感度應予以說明。某個事件可能會產(chǎn)生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。然后結(jié)合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風險水平。醫(yī)療風險識別醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。三、設施問題搶救設備必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)，一旦搶救病人過程中設備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果，對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。對有爭議或未確定效果的診治措施，應充分論證，全面權衡，必要時邀請相關科室共同討論制定，嚴禁輕率采用高風險治療方案。在醫(yī)療效果和損害后果之間進行科學評估，力求醫(yī)療效果最大化，損害后果大于醫(yī)療效果的視為高風險醫(yī)療活動。終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握執(zhí)行?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評，或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣所在科室5分；2)考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣1分；完全無醫(yī)生在崗扣5分。三部分：技術操作，對新開展的技術病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術操作和重大手術病例運行情況的檢查。一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫(yī)務科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負責制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學科研、病案的質(zhì)量進行全面管理，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查處理、負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生局《醫(yī)院等級評審 》的通知上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設備，需要時服從醫(yī)務科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。（三）嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人，做好“嚴重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救“綠色通道”。（七）后勤保障風險各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立即查明原因，盡力糾正，有關科室按“質(zhì)控”予以考核。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”標準予以考核處理。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關職能部門或/和分管領導，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應部門聯(lián)系。（五）儀器、設備、器械⒈醫(yī)療儀器、設備運轉(zhuǎn)異常； ⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。一、醫(yī)療風險識別與監(jiān)測范圍（一）臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范； ⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人； ⒌院內(nèi)急會診未按時到達；⒍超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案； ⒎