【正文】 統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第八章 支付范圍第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。張家口市人民政府 2014年6月30日張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作；縣人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保組織實(shí)施和管理工作。靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個(gè)人繳費(fèi)方式參加職工醫(yī)保。工資總額或退休金總額低于上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，按上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)。企業(yè)可在按規(guī)定參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于對(duì)職工醫(yī)保支付以外的由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保職工的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。—2—企業(yè)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法要報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、備案，財(cái)政部門和人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管，防止挪用資金等違規(guī)行為。第十二條 %繳納職工醫(yī)保費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。緩繳期不得超過(guò)一個(gè)月。到期后，用人單位應(yīng)當(dāng)繳納相應(yīng)的職工醫(yī)保費(fèi)。第十六條 凡參加本市職工醫(yī)保的單位和個(gè)人（含退休人員）都必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。%左右劃入個(gè)人賬戶，以單位按規(guī)定申報(bào)的本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)作為劃入個(gè)人賬戶基數(shù)，按參保人員年齡分段記入個(gè)人賬戶。%的比例劃入個(gè)人賬戶。參保人員轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就業(yè)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余額隨同轉(zhuǎn)移或變現(xiàn)后退給本人。統(tǒng)籌基金的計(jì)息辦法與個(gè)人賬戶基金計(jì)息辦法一致，利息并入統(tǒng)籌基金。第十九條 建立職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制。第二十一條 個(gè)人賬戶基金的支付范圍：允許支付參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院的個(gè)人自付部分費(fèi)用；允許參保人員使用個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買所需國(guó)家和省規(guī)定經(jīng)營(yíng)的各類藥品、醫(yī)療器械(器具)?(食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)?、計(jì)劃生育用品、保健品(國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品(*衛(wèi)消*字號(hào))、中草藥個(gè)具(原枝、原具）等。（二）統(tǒng)籌基金支付比例參保人員每次住院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定支付比例。(含視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年，才能享受職工醫(yī)保最高支付限額。（四）退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同，統(tǒng)籌基金支付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工增加3個(gè)百分點(diǎn)。（八）參保人員轉(zhuǎn)外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀—6—費(fèi)用與住院費(fèi)用一并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。第二十四條 參保人員當(dāng)年發(fā)生的超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合職工醫(yī)保用藥，診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按90%理賠，一個(gè)最高理賠限額為30萬(wàn)元。第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金支付的；（六）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。第二十八條 承辦職工醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要規(guī)范醫(yī)、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。第三十條 參保人員可持社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┑轿沂腥魏我患遗c醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。第三十三條 參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊病期間）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月直接結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。第三十七條 人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)上級(jí)要求和我市實(shí)際，會(huì)同有關(guān)部門制定相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法。第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反職工醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，給職工醫(yī)?；稹⒂萌藛挝换蛘邆€(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?的通知（張政?2000?22號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）?的通知（張政?2000?23號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法?等五個(gè)文件的通知（張政?2001?12號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法?的通知（張政?2001?14號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)管理—9—暫行辦法?的通知（張政?2001?15號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法?的通知（張政?2002?3號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)??張家口市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案（試行）?和?張家口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）修改意見??的通知（張政?2002?16號(hào)）、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知（張政?2003?14號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局?關(guān)于我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（政辦字?2005?73號(hào)）、張家口市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局市財(cái)政局?關(guān)于市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整意見?的通知（張政辦?2006?4號(hào)）、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市本級(jí)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知（政辦字?2008?181號(hào)）同時(shí)廢止。第八章 附 則第四十三條 職工醫(yī)保費(fèi)率及待遇標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況及國(guó)家、省有關(guān)政策適時(shí)提出調(diào)整意見。第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從職工醫(yī)保基金中獲取的費(fèi)用，視情節(jié)輕重暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追究違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的由人力資源和社會(huì)保障行政部門按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰直至取消定點(diǎn)資格。第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從批準(zhǔn)之日開始計(jì)算，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院治療的，費(fèi)用自理。協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。驗(yàn)收合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范管理，確保質(zhì)量。職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，由人力資源和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，具體制定。（九）參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。（六）參保人員住院治療期間（包括特殊病門診期間）根據(jù)病情使用?河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄?（以下簡(jiǎn)稱?藥品目錄?）中“乙類藥品”時(shí)，其國(guó)產(chǎn)藥品先由個(gè)人自付10%，進(jìn)口藥品先由個(gè)人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(含視同繳費(fèi)年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達(dá)到本市上城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍以上。設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位等代表參加的職工醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期聽取職工醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行及管理情況的匯報(bào)，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。職工醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。—4—，也可按本人意愿每年提取一次。個(gè)人賬戶本金和利息歸職工個(gè)人所有，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人賬戶記入比例不作變動(dòng)，在下核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。%的比例劃入個(gè)人賬戶。第三章 職工醫(yī)保基金的配置和管理第十七條 職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。用人單位和職工未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)責(zé)。用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，經(jīng)市級(jí)人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫(yī)保費(fèi)，期限一般不超過(guò)半年。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的，由征費(fèi)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照?中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法?及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并為退休人員以我市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為基數(shù)，%%的遞增幅度計(jì)算，一次性繳足10年的職工醫(yī)保費(fèi)后終身享受職工醫(yī)保待遇。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度相銜接。工資總額或退休金總額以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的項(xiàng)目為準(zhǔn)。%繳納，職工以本人上工資總額的2%繳納?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)。第三條 職工醫(yī)保在全市范圍內(nèi)實(shí)行政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；第九章 附 則第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。