平安保險(xiǎn)主管核保培訓(xùn)教程(文件)
【正文】 (1/3)： 都應(yīng)該填寫”住院費(fèi)用 A” 26 企業(yè) 企業(yè)企業(yè)企業(yè) 27 企業(yè) 企業(yè)企業(yè)企業(yè) 28 ? 例： 您本次投保的平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（ B）未勾選基本或可選項(xiàng)，請(qǐng)確認(rèn)后重新告知。 案例 3： 17歲女性，契調(diào)病歷： 治療史，健康函告知 ，本次體檢胸片示右肺結(jié) 核球？考慮肺結(jié)核病史、目前胸片異常原因不明（ 時(shí)胸片右上肺可見斑條狀陰影，出院時(shí)病灶有所吸收），予 延期至明確診斷并治療后。 19 延期拒保案例解析－物理檢查異常類 案例 1： 30歲女性，附病歷 *. CM， 盆腔積液 ，出院診斷右附件包塊（卵巢黃體破裂）、盆腔積液；健康函提供 08年 3月 11日 B超左附件無回聲 *，其內(nèi)可見條索狀等回聲。 案例 3： 2月女嬰，出生體重 ，提供病歷： 肺炎、先天性心臟病 房間隔缺損住院對(duì)癥治療，考慮先天性心臟病未治療，不予受理。 ? 延期體與拒保體 12 根據(jù)病變部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度制定不同的治療、護(hù)理方案、評(píng) 估預(yù)后 應(yīng)用于精算 、 核保 、理賠等壽險(xiǎn)運(yùn)作的各個(gè)環(huán)節(jié) 研究方法不同 患者 被保險(xiǎn)人群 研究對(duì)象不同 治療疾病、減輕癥狀 維護(hù)保險(xiǎn)的公平性 研究目的不同 臨床醫(yī)學(xué) 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 區(qū) 別 ? 臨床醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 研究范疇有差異 對(duì)被保人群發(fā)病率及死亡率的評(píng)估、預(yù)測(cè)，注重長(zhǎng)期預(yù)后 對(duì)疾病的預(yù)防、診治，強(qiáng)調(diào)的是相對(duì)短期的生存率 13 ? 幾種常見的拒保疾病 ? 癲癇、智力發(fā)育不全、腦外傷后遺癥，精神科疾病如：癡呆 ? 重度殘疾，如：兩肢以上斷離，雙目失明，手指缺失四指以上而從事危險(xiǎn)工作者； ? 慢性酒精中毒； ? 嚴(yán)重高血壓（血壓超過 180／ 110mmHg)； ? 嚴(yán)重肝病，如肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎 ? 糖尿病控制不良及糖尿病合并并發(fā)癥（如糖尿病伴尿蛋白） ? 腦血管病，如腦梗塞、腦血栓、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等 ? 高危妊娠延期 ? 凡患有重大疾病條款中列明的任何一種重大疾病 ? 吸毒、性病、艾滋病或 HIV陽(yáng)性 14 ?高血壓的拒保情況 ? 血壓 ≥ 180/110mmHg ? 眼底呈四級(jí)視網(wǎng)膜病 ? 合并糖尿病 ? 出現(xiàn)高血壓性心臟病或腦血管疾病或蛋白尿等 ? 與其他風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)存在，達(dá)拒保標(biāo)準(zhǔn) 15 ?糖尿病的拒保情況 ? 空腹血糖＞ 9mmol/L ? 1型糖尿病 ? 糖尿病投保重疾險(xiǎn) ? 糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥：如尿蛋白 + 視網(wǎng)膜病變 心電圖 ST— T改變
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