二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)介紹(文件)
【正文】 ；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書〔 20〕臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計 劃；科室自評定向醫(yī)院報告〔 21〕醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺賬〔交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、過失登記本〕 第三十七 頁 ，共五十四 頁 ?！?34〕擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險評估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；〔 35〕 “ 非方案〞再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反響、制度〔 36〕麻醉病情評估： 麻醉前評估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄〔 37〕重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練〔 38〕重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序； “ 危重程度評分〞 第四十一 頁 ，共五十四 頁 ?！?50〕衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，臨床科室正高職稱大于 90%； 護(hù)士大專以上 50%〔 51〕應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作方案和規(guī)劃；報告制度〔 52〕突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時處理各種事件〔 53〕經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析第四十五 頁 ，共五十四 頁 。 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱216。 大型儀器設(shè)備清單、配置分布216。 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程216。 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、方案知曉度216。理論技術(shù)考試216。 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放216。 “ 六本臺賬〞：交班本、疑難病例討論本、危重病216。追蹤方法檢查216。 醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測指標(biāo)〔七方面〕216。 重癥醫(yī)學(xué)〔 ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔 8項〕216。內(nèi)容 總結(jié)二、三 級綜 合醫(yī)院等 級 復(fù) 評審 。手 術(shù) 分 級 管理和手 術(shù) 醫(yī)師 能力 評 價與再授 權(quán) 機(jī)制。 實 行院 務(wù) 公開， 強(qiáng) 化政 務(wù) 、院務(wù) 公開透明。平均住院日及平均住院 費(fèi) 用。 實 施 責(zé) 任制 護(hù) 理， 為患者提供 優(yōu)質(zhì)護(hù) 理效 勞 。九、 執(zhí) 行在醫(yī) 務(wù) 人 員 之 間 有效溝通程序，正確 執(zhí) 行醫(yī)囑。 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔 4項〕第五十二 頁 ，共五十四 頁 。216。 工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門的醫(yī)療行為l 各類信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動第五十 頁 ，共五十四 頁 。 過失登記本216。 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診216。 技能考：各類操作要求與掌握216。 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況216。 設(shè)備完好、使用記錄、平安防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)216。 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)第四十七 頁 ，共五十四 頁 。 黨政班子會議記錄216。各類資料檢查216?！?43〕護(hù)理重點部門、重點環(huán)節(jié)管理： 重點部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)； “ 危急值〞報告和處 理流程〔 44〕危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時判斷患者病情變化 并報告〔 45〕護(hù)理操作及常見并發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施〔 46〕依法開展診療活動： 無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄第四十三 頁 ，共五十四 頁 ?！?26〕醫(yī)院感染監(jiān)測： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過 10%；對突出問題的控制措施〔 27〕消毒隔離管理： 符合標(biāo)準(zhǔn)要求〔 28〕門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理〔 29〕急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握
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