【正文】 備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次。“因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。(10)術(shù)前討論記錄單。(14)病程報(bào)告單。(18)臨時(shí)醫(yī)囑單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。一般情況:發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。二、門診病歷書寫基本要求及說(shuō)明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁(yè)書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。(2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。出院病歷超過(guò)7個(gè)工作日未上交,扣所在科室500元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱?！?每份扣100元。—END—?！?每份扣200元。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。75分且≤80分,每份扣600元。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。:1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,及時(shí)進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,無(wú)丙級(jí)病歷。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論。記錄醫(yī)師簽全名。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。(七)門(急)診病歷續(xù)頁(yè)為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼(例首頁(yè)為第1頁(yè),續(xù)頁(yè)應(yīng)注明共多少頁(yè))。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明,必要時(shí)可要求患者簽名。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(二)急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無(wú)缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說(shuō)明有:全斷意義的陰性癥狀。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤。(20)護(hù)理記錄單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(12)手術(shù)記錄單。(8)手術(shù)同意書。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁(yè):(3)