【正文】 本醫(yī)療服務的利用水平，縮小了不同收入對醫(yī)療服務利用的差距，農民看病難的問題得到一定程度的緩解。大多數(shù)農民和農村各類管理人員、衛(wèi)生服務提供者均認為新型農村合作醫(yī)療是一個較好的制度安排，在一定程度上減少了農民的就醫(yī)障礙，農民對醫(yī)療服務的可及性有所提高。（二）新型農村合作醫(yī)療存在的問題 1 相關法律法規(guī)的缺失 迄今為止，我國都沒有一部全面調整農村醫(yī)療保障社會關系的法律，關于新型農村合作醫(yī)療只有一些地方政府規(guī)章，但這些地方政府規(guī)章明顯法律效力很低。法律的缺失，也使中央職能部門間出現(xiàn)政策不協(xié)調的現(xiàn)象，如各部門門對新型農村合作醫(yī)療籌資的看法不一致。其次，政府籌資水平和經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療費用的增加，籌資水平應當有所增加，但目前采用絕對數(shù)額的籌資方法，容易導致醫(yī)療保障水平難以提高。3 制度設計與運行機制不夠完善（1）技術問題社會各界對新型農村合作醫(yī)療制度模式總體上是肯定的，但也有一些批評意見，大體集中在以下幾個方面。第二，家庭賬戶的設置。第三，“自愿原則”。起付線定得太高，農民擔心小病無受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題；三是報銷手續(xù)太繁雜。而對于定點醫(yī)療機構即使各級政府衛(wèi)生行政部門采取了各種手段，但是由于監(jiān)管漏洞導致某些定點醫(yī)療機構沒有嚴格按照有關規(guī)定要求執(zhí)行，擅自增加目錄外藥品，導致參合農民的負擔增加。政府承擔籌資責任不夠，出資額偏低，這個問題是最明顯和最直接的。而與之相對的農村醫(yī)療保障制度則相反的起步晚，制度不夠完善，政府投入資金不足。5 宣傳力度不夠，缺乏農民認同進入新世紀，隨著以人為本執(zhí)政理念的深入人心，全社會關注社會保障、關心農村合作醫(yī)療的外部環(huán)境和氛圍已經(jīng)形成，加快建立健全新型農村合作醫(yī)療制度有著廣泛的群眾和社會基礎。四 完善我國新型農村合作醫(yī)療制度的對策（一）國外農村醫(yī)療保障制度對我國的啟示 因各國國情不同，經(jīng)濟發(fā)展水平以及傳統(tǒng)習慣的差異出現(xiàn)多種醫(yī)療保障模式，綜觀各國農村醫(yī)療保障制度，我們可以得到以下啟示：1我國不同地區(qū)應根據(jù)自身實際，選擇不同的農村醫(yī)療保障模式 每一種醫(yī)療保障制度，都有其賴以生存的不同制度基礎和制度環(huán)境，制度的選擇必須與當?shù)氐慕?jīng)濟、社會、人文等環(huán)境相聯(lián)系。政府不僅應為我國農村醫(yī)療保險制度建立提供組織保障，而且還應通過社會保障稅或直接補貼的方式提供有力的資金支持，以此保證農村與城市國民醫(yī)療保障的平等性，同時政府還要參與對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督，建立有效的醫(yī)療費用控制機制。目前，在我國農村地區(qū)也大量充斥著私營醫(yī)療機構和人員，很多原來公有的衛(wèi)生院(所)在市場化改革中也變成了私人承包經(jīng)營，利益的驅動導致假醫(yī)假藥、亂收費等現(xiàn)象充斥農村醫(yī)療市場?！币环矫?應盡快出臺專門的行政性法規(guī)為規(guī)范和監(jiān)管農村醫(yī)療市場提供法律依據(jù)。同時還要注意與其他相關法律(包括我國參加的國際公約)保持協(xié)調和銜接，也可對其它法規(guī)進行適當修正(如土地法、侵權法等)。因此，需因地制宜，建立科學合理的籌資機制。（2）在地方資金配套中省級財政比例應提高，減輕基層財政負擔。適時將合作醫(yī)療作為一項強制性的社會保險計劃，可以避免“逆向選擇”問題。要充分發(fā)揮集體經(jīng)濟的補充作用,鼓勵社會、企業(yè)、個人捐助,拓寬基金來源。這種農民滾動式籌資是指在自愿、知情的前提下，參合農民在報錯醫(yī)藥費用時，用報銷所得的費用向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農合辦公室和村衛(wèi)生室預繳該戶次年參合資金的繳費制度。第二，調整補償標準，合理補償醫(yī)療費用，解決補償水平低的問題。在建立合作醫(yī)療制度的同時，要加快擴大新型農村合作醫(yī)療保障范圍和補償規(guī)模，加強醫(yī)療機構管理，提高各級衛(wèi)生技術人員服務能力，使衛(wèi)生機構具有提供適合農村居民需求的服務的能力，才能有效合理的引導病人的流向。合作醫(yī)療政策的穩(wěn)定與否，取得的效果是否具有可持續(xù)性，是合作醫(yī)療能否平穩(wěn)發(fā)展下去的關鍵，將直接影響農民對于合作醫(yī)療的信任。第二，強化新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管，提高管理效率。2)利用多種形式，發(fā)揮多種監(jiān)督主體的監(jiān)督作用。該機構的運行全部依賴于公共財政資源的支持。這就要求在農村醫(yī)療保障的建立和發(fā)展過程中，各級政府必須在經(jīng)濟、政策、法律等方面給以一定的支持和優(yōu)惠，逐步建立起各級政府、農村集體和農民個人的共同投入、風險共擔的機制。（2）加速對合作醫(yī)療的立法。（4）逐步加大對新型農村合作醫(yī)療的財政投入力度。目前應宣傳的核心信息有:(1)“新農合制度是由政府組織、引導、支持,農村居民自愿參加,以大病統(tǒng)籌為主的農村居民醫(yī)療互助共濟制度”,制度設計的內涵意義是以戶為單位參合,個人繳費且隨著個人收入的增加而逐漸增加,這是參合人員的義務。(5)向公眾宣傳落實公示、舉報、審計和通報制度的重要意義,建立農村居民參與和社會共同關注的監(jiān)督管理長效機制,堅持每位參合農民住院情況的報銷補償“三級公示”。要充分利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡、電視、電臺以及紙質媒介進行大范圍的充分的宣傳，讓更多的農民群眾了解“新農合”，認識到“新農合”能夠給他們帶來的好處。本文在搜集大量資料的基礎上，分析了我國新型農村合作醫(yī)療的問題主要有:法律的缺失；籌資機制不健全；制度設計與運行不完善；政府在新農合中的作用有待加強；新制度宣傳不到位等。發(fā)現(xiàn)指出問題總是相對容易的，更多的挑戰(zhàn)來自于如何解決這些問題，進而不斷完善我們的政策。其次，我要感謝我的導師副教授。在此，謹向這些文章的作者表示感謝，他們完成的工作是我論文的重要參考資料。田老師雖然事務繁忙，但對論文的每一稿都認真修改并提出寶貴的指導性意見，在此謹向田老師致以最衷心的感謝！還要感謝大學以來給予我?guī)椭?、授予我知識的各位老師以及朝夕相處了四年的可愛的同學們，感謝你們在生活和學習上對我的鼓勵和支持。有理由相信，隨著新型農村合作醫(yī)療制度和政策的不斷完善，將推動農村經(jīng)濟社會向更好的方向發(fā)展，并促進城鄉(xiāng)協(xié)調、經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展的和諧社會的形成?？傊M管中國農村的醫(yī)療衛(wèi)生形勢依然嚴峻，政府正在努力為沒有保險的農村居民提供醫(yī)療保障，并明確提出了要增加政府投入的責任，新型農村合作醫(yī)療體系的試點無論如何都是一個大膽的歷史性的開端。這樣能夠為“新農合”的推廣創(chuàng)造一個更加高效的平臺。把政策宣傳與服務指導相結合，使新農合政策深入人心。(3)詳細宣傳醫(yī)療費用的統(tǒng)籌補償模式、方法和報銷補償程序。要逐步加大對新型農村合作醫(yī)療的財政投入力度,尤其是中央財政的轉移支付力度。（3）改變農村醫(yī)療市場的“軟環(huán)境”,引導人才向農村流動。在社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下,制定“游戲規(guī)則”,規(guī)范市場環(huán)境和市場秩序,是政府的主要職責之一。明確政府在新型農村合作醫(yī)療中的定位，增加支持力度醫(yī)療保障具有公共品的屬性決定了各級政府必須在醫(yī)療保障的建立和維護方面起主導作用。3)建立有效的監(jiān)管機制。1)真正發(fā)揮監(jiān)督委員會的實質性監(jiān)督作用。（2）制度運行第一，加強管理機構和管理服務能力建設。一是要保證新型農村合作醫(yī)療政策內部的系統(tǒng)性，保證合作醫(yī)療的運行管理機制、監(jiān)管機制、獎懲機制方面的政策措施相互協(xié)調。目前要解決的是定得過緊的問題。3 完善農村合作醫(yī)療制度構建和運行（1）制度設計第一，簡化補償程序。因此新農合在實踐中應根據(jù)不同地區(qū)的不同情況，探尋適合當?shù)氐目茖W籌資方式，提高籌資效率和節(jié)約實施中的籌資成本。事實上，如果新農合制度通過制度改善實實在在的使農民得到了實惠，農民參保的積極性就會大大提高，支付能力倒在于其次。而現(xiàn)行的財政體制中，財力向上集中，所以省級財政承擔地方配套資金的大頭較為合理，市級次之，基層最小，盡量減輕基層財政的負擔。在地方財政困難和農民收入有限的條件下，中央財政加大資金投入力度，擔當起新農合籌資的主要角色，否則，新農合制度的籌資將不具有持續(xù)性。同時，農村合作醫(yī)療立法要遵循一些基本原則：權利與義務相一致的原則；普遍性和選擇性結合原則；明確政府主體責任原則；自愿與強制相結合的原則；社會化的原則。根據(jù)我國現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟發(fā)展情況，我國農村醫(yī)療保障立法宜采取“一法為主”型的總分結構，即制定一部統(tǒng)一的綜合性的法典式法律，如《農村醫(yī)療保障法》，對農村醫(yī)療保障法的目的、調整對象、農村醫(yī)保的基本原則、保障種類，保障資金的來源、籌集方式，保障的管理機構和管理體制，以及法律責任等做出概括性規(guī)定，以此來統(tǒng)領相關的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、部門和地方規(guī)章等單行法規(guī)和配套法規(guī)。（二）我國新型農村合作醫(yī)療發(fā)展經(jīng)驗 1 加快農村合作醫(yī)療制度法制建設“社會保障制度從根本上說是國家的一項基本法律制度。3堅持公辦醫(yī)院或社會醫(yī)療保險機構自己辦醫(yī)院為主，以降低醫(yī)療保險成本實行醫(yī)療機構的市場化改革，必然帶來一些營利性醫(yī)院、診所過于追求利潤的現(xiàn)象，導致醫(yī)療收費很難控制。在中等發(fā)達地區(qū)建立強制性大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險模式，在欠發(fā)達地區(qū)建立社區(qū)性合作醫(yī)療制度等。在社會方面，一方面，沒有加強對農民危險意識的宣傳，大多數(shù)農民認為自己身體狀況良好，不會得什么大病，僅僅停留在當前的利益上面，缺乏長遠的眼光，因而拒絕參保。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性、技術性較強，我國醫(yī)療行業(yè)壟斷嚴重。農村的醫(yī)藥價格是根據(jù)城市標準制定的，在統(tǒng)一醫(yī)藥市場的情形下，在城鄉(xiāng)施行兩套不同的醫(yī)療保障制度。加上農業(yè)稅的取消，鄉(xiāng)村兩級全靠國家轉移支付來維持工作運轉，鄉(xiāng)村兩級負債累累，導致對合作醫(yī)療的投入嚴重不足，財政投人啟動資金缺乏。（2）組織、管理問題新型農村合作醫(yī)療的管理是由所在地的合管辦具體負責的，目前該辦公室的工作人員少，按照傳統(tǒng)的管理制度是很難實現(xiàn)對新型農村合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督。在新型農村合作醫(yī)療問題方面，主要有三個：一是報銷比例偏低。一是單純大病統(tǒng)籌模式（住院為主）；二是住院統(tǒng)籌加門診家庭賬戶；三是住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌。反對者認為對大病的干預所獲得的健康效果遠不如常見病和多發(fā)病的及時干預，而且以大病為主的保障方式導致“小病大醫(yī)”的道德風險，不符合衛(wèi)生保健規(guī)律。目前新農合在基層的推廣擴展和資金收繳工作多采取干部挨家挨戶宣傳和收繳的方式, 收繳工作的繁重和報銷程序的繁瑣增大了制度運行成本，每年在農民“參合”費用的收繳、人員信息登統(tǒng)上,都要耗費大量的人力、財力和時間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村街和衛(wèi)生部門工作量很大。最明顯的是一些貧困落后地區(qū)，由于經(jīng)濟相對落后，農民收入低，實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。新型農村合作醫(yī)療的發(fā)展更多是依賴下級政府對上級政府的“慣性服從”、某些領導個人對它的認識和重視程度來維系。5 一定程度上減輕了農民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。財科所資料顯示，%。村衛(wèi)生室中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師12萬人。近年來，在以新農合為主的農村醫(yī)療保障制度的推動下，我國農村各級醫(yī)療機構有了較快發(fā)展。三 我國新型農村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀及問題（一）新型農村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 1 新農合制度基本建立并正常運行。社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個區(qū)域內醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫(yī)療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。盡管美國政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費醫(yī)療等社會醫(yī)療保險計劃，但在整個醫(yī)療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。2 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。1 免費醫(yī)療保障免費醫(yī)療保障模式，也稱國家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。從2003年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫(yī)療制度在部分地區(qū)試點開展，2007年己經(jīng)全面鋪開新型農村合作醫(yī)療制度，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農村居民。但與70年代后期合作醫(yī)療在農村90％的覆蓋率比仍有很大差距。據(jù)有關部門調查，該歷史時期內，農村中因病致貧、因病返貧的農戶占貧困戶的30%一40%，有的地方甚至高達60%。2 傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療衰退和解體階段(20世紀80年代到90年代末)20世紀80年代后，由于農村推行了以家庭聯(lián)產承包責任制為主要內容的經(jīng)濟體制改革，建立了統(tǒng)分結合的雙層經(jīng)營體制，原有的以“一大二公”為基礎的社會組織形式解體，農村集體經(jīng)濟迅速萎縮，導致維持農村合作醫(yī)療正常運轉的基金籌集起來越來越困難。到1976年，全國農村約90％的行政村實行了合作醫(yī)療保健制度。建國不久，在農業(yè)互助合作運動推動下，一些地方出現(xiàn)由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦的具有公益性質的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業(yè)生產合作社示范章程》規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員負責醫(yī)療，并且酌量給以勞動日作為補助，首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫(yī)療的責任。二 概述（一）我國農村合作醫(yī)療發(fā)展歷程我國農村合作醫(yī)療起源于20世紀50年代初，發(fā)展于60年代，鼎盛于70年代，80年代出現(xiàn)嚴重萎縮。建立農村健康保障制度，反應了農民群眾的根本利益，是完善社會主義市場經(jīng)濟體系的必然要求，是促進農村勞動力合理流動，提高經(jīng)濟增長效率的有效途徑。新型農村合作醫(yī)療是我國社會保障體系的重要組成部分，是具有我國社會主義特色背景的一種醫(yī)療保障制度。新農合實施至今，已經(jīng)在全國各地相繼開展，整體態(tài)勢進展良好，截至2008年，全國已有2729個縣(市、區(qū))實施了新農合，參合率為 %。隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。所以從赤腳醫(yī)生和村內衛(wèi)生所這兩方面來看，自從合作社體制瓦解以后，農村內的公共醫(yī)療機制基本上呈現(xiàn)著真空的狀態(tài)。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。and it also help us understand the situation in rural areas correctly ,resolve the conflicts between urban and rural areas properly, maintain social development and safeguard national stability and and foreign scholars have studied the cooperative me