【正文】 ，有培養(yǎng)結(jié)果后按藥敏選用抗生素。9 免疫調(diào)節(jié)治療 胸腺肽α1，早期應(yīng)用可改善預(yù)后。根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo) 7項，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5～6項，維持一月左右；Ranson指標(biāo) 4項；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)指征：1 梗阻性膽源性胰腺炎；2 胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染； 3 胰周膿腫或假囊腫（大于6cm，6周以上未見吸收消退者）；4 診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；5 并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS） 定義：腹內(nèi)壓持續(xù)20mmHg，伴有新的器官功能不全/衰竭稱之；腹壓在Ⅲ級一般需要行手術(shù)減壓，Ⅳ級應(yīng)立即手術(shù)切開減壓。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤。3 腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。2 中度休克 重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。治療原則： 恢復(fù)有效循環(huán)血容量。膠體：常用的有白蛋白、血漿、人工膠體，如羥乙基淀粉。液體的量 一般為失血量的2～4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補充全血。2 新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：① 氧供（DO2）和氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實用）標(biāo)準(zhǔn)：CI ～，DO2 600ml/min/m2（520～720），VO2 170ml/ min/m2（110—180）。許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一個較好的復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。④ 胃粘膜PHi 認(rèn)識不一，根據(jù)2000年以來前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。① 控制感染，清除感染源（很關(guān)鍵）。一般原則是：開始復(fù)蘇時，快速輸入500～2000ml晶體（不用糖），如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7～10g以保證氧輸送，PCWP維持在12～18mmHg。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時（影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失）。⑥ 控制體溫 病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良?，F(xiàn)認(rèn)為，小劑量長期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強有力的抗生素和免疫增強劑）、血液濾過（CVVH）。3 液體復(fù)蘇 血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。③ β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎。（三） 心源性休克1 癥狀、體征 心臟病的的癥狀和體征（心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)）。 ② 恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無容量負(fù)荷過重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16～18mmHg，此時心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。聯(lián)合用藥（注意：使用原則與感染性休克不同）：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素（心源性休克原則上禁用α受體興奮劑）。附：液體復(fù)蘇新原則（尤指嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克）創(chuàng)傷失血性休克三個階段1 活動性出血期 指傷后到手術(shù)止血約8h。此期不主張用高滲鹽、全血、過多膠體。治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持有效的循環(huán)血容量。數(shù)量：隨病情而定。病生特點：機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)?！驹\斷】 一 臨床表現(xiàn) 既往糖尿病史 + 昏迷、休克、脫水征（低血壓、心動過速、皮膚粘膜干燥）、感染。鑒別診斷 與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、腦血管意外等鑒別。二 補液 此類病人均有體液喪失（約損失100ml/kg），糾正水電紊亂應(yīng)先于胰島素治療。血糖降至250～300mg/L時，應(yīng)加用5%糖鹽水，防止發(fā)生低血糖和腦水腫。病人進食后，可改用中效胰島素皮下注射（注射后仍需繼續(xù)輸注普通胰島素1～2h）。補鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，血鉀恢復(fù)正常，能口服者改為口服，每天3～6g/d，治療5～7天。本病病死率40～70%。二 液體療法1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并低血壓、休克者，最初1～2h內(nèi)輸注生理鹽水1～2L，最初12h內(nèi)平均輸注液體6～8L，效果仍差應(yīng)給予1～2L膠體或血液。四 抗凝治療 對所有病人（出血病人除外）應(yīng)給予肝素5000u皮下注射，q6h，高?；颊邞?yīng)給予全量肝素治療。【處理】關(guān)鍵是加強監(jiān)測血糖，提高監(jiān)測意識，針對病因治療，處理及時，預(yù)后良好，延誤治療，可致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡。【診斷】 一 病因 嚴(yán)重感染最常見，其他有急性腎上腺出血、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素突然中斷、原有腎上腺皮質(zhì)功能不全。之后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血糖變化，若仍然低于50mg/dl或再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)恢復(fù)靜脈葡萄糖治療。13 低血糖昏迷診療常規(guī)【概念】 血漿葡萄糖濃度低于50mg/dl，稱為低血糖癥，繼續(xù)降低至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙以致昏迷，稱為低血糖昏迷。三 胰島素 此類病人對胰島素敏感，經(jīng)容量復(fù)蘇后血糖多可迅速下降，靜脈胰島素不用負(fù)荷量，起始劑量為1～5u/h，血糖降至300～250mg/dl，改為1～2u/h，輸注液體改為5%GS。實驗室檢查：血糖＞600mg/dl；血漿滲透壓＞350mOsm/L［計算公式= 2（Na++k+）+BUN/+血糖/18］；尿酮體陰性或弱陽性，血酮體正?；蛏栽龈撸ㄇ笆鋈龡l必須具備）；血鈉、血鉀常大于正常，但也可以正常或降低；尿糖呈強陽性；血PH值、碳酸氫根離子可正?；蚱汀Ａ? 并發(fā)癥治療 1 低血壓和休克：經(jīng)補液后多可恢復(fù)，如低血壓持續(xù)存在或出現(xiàn)休克，要尋找原因，除外失血、嚴(yán)重酸中毒、低鉀血癥、心律失常、AMI及膿毒血癥等；2 其他并發(fā)癥如血栓形成、腦水腫、腎衰、復(fù)發(fā)性DKA、低血糖等，關(guān)鍵是注意監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)后及時給予相應(yīng)處理。血PH值＞— ＞15mmol/L，不宜用堿性藥物。1h后監(jiān)測血糖下降不理想者，重復(fù)負(fù)荷量或?qū)⒈萌氲牧考颖叮缛圆焕硐耄?h后應(yīng)再加倍，直至血糖下降為止。若血鈉大于150mmol/L， NS。治療上主要依次解決液體容量不足、電解質(zhì)紊亂、胰島素缺乏。二 實驗室檢查 1 血液 血糖：多數(shù)在500mg/dl左右，大于600mg/dl，可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強陽性，定量大于5mmol/L；血PH值：正常（代償）、降低（失代償）；其它檢查無診斷意義。11 糖尿病酮癥酸中毒性昏迷診療常規(guī)【概念】 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病控制不良一種致命性并發(fā)癥，需要迅速綜合處理。有條件應(yīng)作CVP和心排量監(jiān)測，指導(dǎo)輸液。此期大量血管內(nèi)液體進入組織，有效循環(huán)血容量不足，可能會出現(xiàn)少尿或無尿，這時不主張用速尿，關(guān)鍵是補充有效血容量。2 強制性血管外液扣壓期 歷時1～3天。治療原則：平衡液和紅血球復(fù)蘇，：1。⑦ 血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。血管擴張藥 使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、。④ 糾正心律失常 藥物、臨時起搏、電復(fù)律等。3 治療 目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。⑤ 抗組織胺藥 苯海拉明 25～50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍 300mg，iv q6h。4 藥物治療① 腎上腺素 1：10000 3～5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，癥狀持續(xù)存在，可5～10分鐘重復(fù)給予或?qū)?～4mg腎上腺素+1000ml NS以2～4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：～。（二） 過敏性休克治療1 給予氧療或建立人工氣道給予機械通氣。⑧ 其他治療 納洛酮（機制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用）、激素（主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來保護器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強，提高存活率。④ 供氧 氧療、機械通氣。如外周血管床極度擴張，此時可能需要輸入大量的液體以維持血容量。目前對輸入液體種類尚有爭議。2 實驗室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動力學(xué)：高排低阻，SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，CO可達(dá)8～15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。③ 堿缺失 該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況，與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個方便、敏感的判定組織低灌注程度、時間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點的標(biāo)準(zhǔn)。提高氧供和氧耗的方法有：擴容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無效或高動力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。其它治療 見分布性休克。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過1500～2000ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。 液體復(fù)蘇 補充三個量：失血量、擴張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液?！咎幚怼恳? 低容量性休克 嚴(yán)重程度判斷：輕度：收縮壓 80～90mmHg，脈壓 20～30mmHg，失血量 750～1500ml；中度：收縮壓 60～80mmHg，脈壓 10～20mmHg，失血量 1500～2500ml；重度：收縮壓 60mmHg， 脈壓0～10mmHg， 失血量 2500ml。5 精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。其中膿毒性休克主要由于動脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。10 休克診療常規(guī)【概念】 不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血液流不足導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞水平的缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。四 并發(fā)MODS的治療主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療 。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。目前在歐洲更趨向于對SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm30cm以下，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。8 減輕炎癥反應(yīng)的其他治療：烏司他丁1050萬u/次，靜滴，q68h；消炎痛栓1粒，肛入，q8h；中藥生大黃粉（可加用芒硝）有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3～20g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效；小劑量激素早期應(yīng)用有一定療效。2/ 應(yīng)用抑制胰腺外分泌藥物，首選生長抑素十四肽（3mg/支）：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,6mg/d，療程視病情而定；：生長抑素八肽（）：～，分次或持續(xù)靜脈泵入；一、二、三代H2受體阻斷劑；質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10～25萬u，隨后1～2萬u/h，療程1～2周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d7～10天；細(xì)胞毒性藥物如5～Fu、6～MP（上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。不使用膽堿能受體拮抗劑。48小時評估①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP；④有否器官衰竭。ApacheⅡ評分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。其他：WBC 20109/L，PaO2 60mmHg，血鈣 ，血糖10mmol/L，血LDH 600u/L，血BUN 16mmol/L等?！驹\斷】1 臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。5 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出血不止，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 5 食管靜脈曲張結(jié)扎（套扎）、止血夾。二 內(nèi)鏡治療1 局部噴灑止血藥物 如凝血酶、正腎素冰鹽水、孟氏液等。3 局部用藥 凝血酶：200～1000u口服；正腎素：8mg + NS 200ml（4～60C）經(jīng)胃管注入；Monsell液（孟氏液，堿式硫酸鐵液）口服。2 治療失血性休克 建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。三 出血量估計 糞隱血試驗陽性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時間出血量大于250ml，可引起嘔血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，無臨床癥狀；大于500ml，可有臨床癥狀；大于700ml，可有休克早期癥狀；＞ 1500ml，可出現(xiàn)休克癥狀（上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查）。2 下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色，但也取決于出血的部位、出血量和速度。ICU收治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時伴有循環(huán)障礙癥狀，一般在數(shù)小時內(nèi)出血量可超過1000ml以上，病死率在10%左右。指征：1 意識模糊，呼吸肌疲勞；2 PaO2 60mmhHg，PaCO2 50mmHg；可先無創(chuàng)通氣，效差者改為有創(chuàng)通氣（通氣模式：SIMV或加用適當(dāng)?shù)腜SV，低潮氣量、慢呼吸頻率，小于10～12次/分、增大吸氣流速、控制PEEP水平，小于3～5cmH2O）。5 尚待觀察藥物 腎上腺素（常規(guī)治療無效時可試用）：皮下注射 ～（1：～），必要時20～30分鐘后重復(fù)一次。3 激素 氫可琥珀酸鈉 400～1000mg/d或甲基強地松龍80—160mg/d，ivgtt 。三 支氣管擴張藥物1 β～受體激動劑 吸入：沙丁胺醇 100—200ug/次，或特布他林 250—500ug/次，20分鐘一次，一小時后療效不滿意換用其他辦法。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的