【正文】 lteparin1 達(dá)肝素 (法安明 ) Certoparin1 舍托肝素 Tinzaparin1 亭扎肝素 UFH3 肝素 193 193 AntiXa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S2222). AntiIIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4 LMWH, lowmolecularweight heparin UFH, unfractionated heparin 第五十九頁，共八十六頁。 FRAXIS (速避凝 Nadroparin) 結(jié)果 ? 主要臨床終點(diǎn) (心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛 ) 在 6天和14天時(shí)， 三個(gè)治療組之間沒有顯著差異 ? 但是速避凝 14天治療組在第 3個(gè)月時(shí)，明顯較差 ? 延長至 14天的速避凝治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人出血的危險(xiǎn) 第六十三頁，共八十六頁。337:44752 第六十五頁，共八十六頁。 結(jié)論 ? 在 1年時(shí) , 同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌堵塞或復(fù)發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降 (P=) ? ESSENCE研究中克賽相對(duì)于普通肝素在第 14天和 30天的顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢(shì)可保持到 1年 ? 在 1年時(shí)，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費(fèi)明顯減少 ? 克賽組患者持續(xù)減少了住院時(shí)間、心臟手術(shù)率和 30天住院治療和占用醫(yī)生時(shí)間花費(fèi) ? 美國對(duì)患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，克賽治療組患者每人可節(jié)約超過 US$1000 ESSENCE 1 年隨訪 第六十八頁，共八十六頁。 死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 P= RRR 15 % 普通肝素 克賽 % % % 天 % % P= RRR 15 % TIMI 11B 第七十一頁，共八十六頁。 華法令 (Warfarin) 1. 維生素 K依賴性凝血因子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 2. 抗凝機(jī)制羧基化 糖 羧基化 合成中的蛋白質(zhì) 前凝血酶 凝血酶原↓ 〔糖蛋白〕 依賴 VitK羧基化 〔 Ⅱ 〕 〔前體蛋白質(zhì)〕 (－ ) 無凝血活性 華法令 第七十五頁，共八十六頁。 3. 肺栓塞和 DVT。 2. VitK1 10 mg iv。 第七十九頁，共八十六頁。 〔 tissue type plasminogen activator， tPA〕 〔 rebinant tissue type plasminogen activator， rtPA〕 第八十一頁，共八十六頁。 第八十三頁，共八十六頁。 第八十五頁，共八十六頁。 2. 血小板破壞 ↑：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)，脾功能亢進(jìn)。謝謝大家 第八十六頁，共八十六頁。機(jī)制：能通過抑制血小板 ADP受體而有效地減少血小板的激活和聚集。肝素作用于 ATⅢ 的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強(qiáng) 1000倍。 如 UK59D8 比單純 UK增加 100倍 tPA 59D8 比單純 tPA高 20倍 特異性單抗如導(dǎo)彈彈頭，將溶栓劑導(dǎo)向血栓，提高溶栓藥物的特異性，克服出血的副作用。 以后改為 LMWH,57天 克塞 4060 mg iH Q12h 速避凝 ml iH Q12h 巴米爾 Qd 或 氯吡格雷 75 mg Qd 90min通暢率 rtPA明顯高于 UK,79%vs53% 第八十二頁，共八十六頁。 〔 streptokinase， SK〕從鏈球菌體中別離提取，有抗原性 第八十頁，共八十六頁。 第七十八頁，共八十六頁。 第七十七頁，共八十六頁。 適應(yīng)癥 1. 換瓣術(shù)后抗凝治療。 結(jié)論 ： 急性期 ? 克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非 Q波心梗，減少死亡和嚴(yán)重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素 ? 具有這樣的優(yōu)越性的同時(shí)，克賽并不增加嚴(yán)重出血 ? TIMI 11B研究的結(jié)果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非 Q波心肌堵塞患者的優(yōu)越性 ? 與克賽初始的臨床優(yōu)勢(shì)一直維持到第 43天，可是并未觀察到慢性期治療有關(guān)的心臟事件的進(jìn)一步降低 ? 慢性期治療中，克賽組的主要出血〔病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的〕較撫慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低 TIMI 11B 結(jié)論 ：慢性期 第七十三頁，共八十六頁。 發(fā)生第一次事件的時(shí)間 (三重終點(diǎn) ): 急性期 克賽 組 48小時(shí)事件發(fā)生率明顯下降 10 – 8 – 6 – 4 – 2 – 0 8 16 32 40 48 56 72 普通肝素 克賽 隨機(jī)后小時(shí) 發(fā)生事件病人% % % 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低： % P= Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparin Antman EM, et al. Circulation 1999。337:44752 第六十六頁，共八十六頁。337:44752 ?Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2024 (in press) 第六十四頁，共八十六頁。 1 6天 速避凝 ml/10 kg q 12 H 皮下 7 14天 低分子肝素?fù)嵛縿? FRAXIS 低分子肝素?fù)嵛縿? N=3,468 17國家 179中心 設(shè)計(jì)：隨機(jī)，三盲，撫慰劑對(duì)照， 平行組，多中心 主要臨床終點(diǎn) : 14天時(shí)的心因死亡 ，心梗和再梗 /再發(fā)心絞痛 第六十一頁，共八十六頁。 33。 J. Fareed, . Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann . Acad. Sci. 1989。 低分子肝素 2:1 4:1 2024－ 12024 24h ＋ 高 無需 ＋ ＋ 抗 Xa:IIa 活性比值 分子量 作用持續(xù)時(shí)間 與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力 生物利用度 需 aPTT 監(jiān)測(cè) 致出血傾向 對(duì)血小板抑制作用 普通肝素 1:1 3000－ 50000 4－ 5h ＋＋＋＋ 低 需要 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ Antman 1998 第五十三頁，共八十六頁。 ?波立維的超過 28天的持續(xù)治療可以使死亡，心梗和中風(fēng)的聯(lián)合終點(diǎn)的 RRR進(jìn)一步降低 %。 波立維預(yù)先治療的早期療效 *From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2024 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 % RRR p = 隨機(jī)化后天數(shù) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 14 21 28 PT 波立維 6h 死亡，心梗, UTVR(%) NoPT 波立維 * % % 28 天結(jié)果 % PT 波立維 624h 第四十八頁，共八十六頁。 GPIIb/IIIa 抑制劑 是 (N=826) 否 (N=1289) ACS 是 (N=1407) 否 (N=694) 糖尿病 是 (N=560)