【正文】 : 10731086 第七十二頁，共九十八頁。 76 藥物治療的生物根底 ? ADHD從根本上說是化學(xué)問題，而非結(jié)構(gòu)問題 ? 多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì) ? 如果存在問題的化學(xué)物質(zhì)沒有改變，其他的任何干預(yù)措施都不可能發(fā)揮療效 受體 突觸間隙 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 去甲腎上腺素 多巴胺 第七十六頁，共九十八頁。通過從家長、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反響。 81 ADHD藥物治療與管理 ? 建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時，考慮現(xiàn)有劑量水平是否適宜？ ? 理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑量到達(dá)最大療效的同時，盡量防止副作用的出現(xiàn) ? 如果一種藥物最大劑量仍然無效，考慮換藥，同時考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神病癥。 84 中樞興奮劑作用機(jī)制 儲存囊泡 多巴胺 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 胞漿多巴胺 / 去甲腎上腺素 哌甲酯阻斷再攝取 突觸前神經(jīng)元 突觸 Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998。提供 的初始劑量 哌甲酯控釋劑 174。 第八十五頁，共九十八頁。 最常見的不良反響包括消化不良 、 惡心 、 嘔吐 、 疲勞 、 食欲減退 、 眩暈和心境不穩(wěn) 。 對該藥或抑制劑中其他組份過敏者禁用 。 90 托莫西汀的使用方法 劑量和用藥： 該藥為膠囊劑 ， 將有 10mg、 18mg、 25mg、 40mg、60mg五種規(guī)格 。 第九十頁，共九十八頁。 92 三環(huán)類抗抑郁劑治療兒童 ADHD ? 盡管三環(huán)類抗抑郁劑沒有獲準(zhǔn)用于治療 ADHD，但多用于對于興奮劑治療無效的 ADHD患者，目前有減少使用的趨勢；有些醫(yī)生主張對于共病抑郁或焦慮障礙的 ADHD患者選用此類藥物治療〔 Green， 1995〕。然而，隨著 SSRI在這個年齡組患者中臨床經(jīng)驗的逐漸增加， SSRI已經(jīng)成為用于治療兒童和青少年抑郁癥及強(qiáng)迫障礙的主要藥物。 第九十三頁，共九十八頁。 95 指南的 推廣和實施 9． 注意缺陷多動障礙防治指南的推廣和實施 ?中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃 2024－ 2024?中與注意缺陷多動障礙預(yù)防有關(guān)的指標(biāo) 加強(qiáng)衛(wèi)生部門的主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)多部門共同參與精神疾病防治工作 推廣和培訓(xùn) 開展普及教育，提高對重點(diǎn)精神疾病的知曉率 多渠道籌集經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大推廣范圍 加強(qiáng)信息收集與評估，增強(qiáng)指南的指導(dǎo)性 第九十五頁，共九十八頁。智力可以正?；蚪咏?，伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評價低下。－－中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南 (2024)。 ?！仓饕糜诠不疾『凸不疾“Y的治療〕。－－中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南〔２００ 7〕。 97 Thank you ! 第九十七頁，共九十八頁。 ?中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南 ?也將隨著臨床實踐和經(jīng)驗的不斷積累，進(jìn)行必要的完善。 ? 目前只有舍曲林〔可用于 ≥6 歲的兒童強(qiáng)迫癥〕和氟伏沙明〔 ≥8 歲的兒童強(qiáng)迫癥〕有在兒童中使用的適應(yīng)癥。 第九十二頁，共九十八頁。經(jīng)美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)的僅有的治療適應(yīng)癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然 ,從上個世紀(jì) 60年代開始在臨床上用于治療抽動障礙和注意缺陷多動障礙 ,臨床效果可到達(dá) 60%70%,但在兒童中使用的平安性和有效性尚缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲對照研究的資料。另外對于體重大于 70kg的兒童及青少年患者 ， 該品每日初始總劑量可為 40mg/d， 3天后可增加至目標(biāo)計量 80mg/d，單次或分次服藥 ， 每日總劑量不可超過 100mg。 88 托莫西汀藥理特點(diǎn) 第八十八頁，共九十八頁。 ? 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥 ， 因為患者出現(xiàn)散瞳癥的危險性會因此增加 。 87 托莫西汀 ? 適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及 7歲以上兒童的 ADHD。產(chǎn)品說明書 Swnson et, al. J Clin Res. 2024。 85 劑量轉(zhuǎn)換推薦方案 推薦的轉(zhuǎn)換劑量 正在使用的 哌甲酯劑量 哌甲酯控釋劑174。 82 ADHD 藥物治療效果 0 100 80 60 40 20 有效者百分比〔％〕 哌甲酯 安非他明 匹莫林 三環(huán)類抗抑郁藥 安非他酮 單胺氧化酶抑制劑 可樂定 / 胍法辛 Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 1012, 2024, Boston, MA. 第八十二頁，共九十八頁。 80 ? 神經(jīng)興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： ? 短效〔哌甲酯〕 長效〔哌甲酯控釋劑〕 ? 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑； ? 中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：托莫西汀、可樂定 ? 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， ? 〔主要用于共患病和共患病癥的治療〕。 78 中國 ADHD藥物治療指南 ? 各相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生〔兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級保健醫(yī)生〕應(yīng)該認(rèn)識到 ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制定一個長期的治療方案； ? 主管醫(yī)生、家長、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對每一個體，明確一個恰當(dāng)?shù)膫€體化的治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療； ? 臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物和 /或行為治療來改善 ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后； 第七十八頁，共九十八頁。 74 藥物治療的目標(biāo)是 ? A、孩子安靜下來 ? B、提高孩子的學(xué)習(xí)成績 ? C、恢復(fù)孩子的社會功能 第七十四頁，共九十八頁。754761, 2024. 第七十一頁，共九十八頁。 56: 10731086 第六十九頁，共九十八頁。 ? 病癥經(jīng)過多種場合的證明是存在的 ， 并經(jīng)過了不同發(fā)育階段的長期觀察 。每個孩子、每個家庭都是不同的，家長要結(jié)合自家的實際情況，不斷改進(jìn)突破教育方式。 65 老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點(diǎn)認(rèn)識 第一、兒童多動癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。66:93. ? 壓力 ? 自責(zé) ? 社會隔離 ? 抑郁 ? 婚姻不合 第六十一頁，共九十八頁。 第五十九頁，共九十八頁。 57 ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙 (LD) ? 閱讀 LD 27% ? 計算 LD 31% ? 書寫 LD 65% ? 一種或多種 LD 70% (Mayes, Calhoun, Crowell, 2024) 第五十七頁，共九十八頁。 54 兒童精神分裂癥 ? 兒童精神分裂癥早期可以有注意力松散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn) ? 一般起病年齡在學(xué)齡期或更晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性病癥，各種幻覺、情感冷淡、行動怪異、妄想等 ? 往往呈慢性過程 ? 精神興奮劑無效或以加劇病情。 52 學(xué)習(xí)困難 ? 智力根本正常的兒童學(xué)習(xí)成績明顯落后于其他兒童 ? 可能由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不當(dāng)所致 ? 注意缺陷和多動不