【正文】 ，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。 若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 若里寒較重，仍用生姜，再加吳萸內(nèi)有久寒，表現(xiàn)為心腹疼痛寒涼、嘔逆，再加入?yún)擒镙嵌?、生姜半斤溫中降逆煎法：并用清酒與水各半煎藥，活血散寒。本云，桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白術(shù)。：唐容川、陳修園：其病不在太陽之經(jīng)，而在太陽之腑。：以《醫(yī)宗金鑒》為代表，吳謙曰：“去桂應(yīng)是去芍。”桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）關(guān)于去桂去芍之爭(zhēng)：：以南京中醫(yī)藥大學(xué)吳考磐為代表。劉渡舟有“苓芍術(shù)甘湯之發(fā)明”一文，詳細(xì)論述了本方的臨床應(yīng)用與意義。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）關(guān)于去桂去芍之爭(zhēng)：我們認(rèn)為空爭(zhēng)無益，關(guān)鍵在于病情的變化，要隨病情而定。 仲景桂枝湯為開篇第一方，桂枝湯的組成，具有嚴(yán)格的原則性，即桂枝與芍藥必須等量，不管是減去桂枝還是芍藥，均不能治療太陽中風(fēng)證，即使是加大了桂枝還是芍藥的用量，也同樣不能治療太陽中風(fēng)證。其中癥狀、方藥、加減法等論述最詳細(xì)的，當(dāng)數(shù)第96條。溫服一升，日三服。胸脅苦滿或胸滿脅痛、或脅下硬滿者8條。柴胡加龍骨牡蠣湯主治“胸滿、煩、驚、小便不利、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者(107)”。 3）最小量方：柴胡加芒硝湯為2兩16銖，也以胸脅證為主，原文主治“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱(104)”。正邪分爭(zhēng)——往來寒熱，（正勝則熱，邪勝則寒）。因?yàn)榘胂闹髦螄I吐，黃芩主治煩熱，而小柴胡湯證的“往來寒熱、胸脅苦滿”則可以看作是柴胡甘草的主治，也是小柴胡湯證的主要證候特點(diǎn)。服柴胡湯已，渴者，屬陰明，以法治之。小柴胡湯癥狀特征從96，97兩條來看，小柴胡湯主治癥狀主要為三大征候群：第一是以往來寒熱為特征的發(fā)熱癥狀。實(shí)際上張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中均有治療胃腸疾病的論述，除了96/97條所說的癥狀外，還有《傷寒論》第229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 第379條之“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 《金匱要略以血虛下厥，孤陽上越，故頭汗出。 本條特意提出“大便堅(jiān)，嘔不能食”作為小柴胡湯的使用指征，足以證明本方對(duì)于消化道癥狀具有特異的治療作用，與《傷寒論》第230條是一致的。仲景著《傷寒雜病論》時(shí)，為了突出柴胡在外感熱病中的作用，把治療寒熱往來論述在前，但也同時(shí)敘述了較多的消化道癥狀，足以說明仲景用藥，以《本經(jīng)》為準(zhǔn)。很多疾病的發(fā)生、發(fā)展、加重都和氣機(jī)的升降出入有密切關(guān)系，氣機(jī)舒暢，人的五臟六腑就調(diào)暢，新陳代謝的機(jī)能就旺盛，邪氣容易排出，正氣容易恢復(fù)。嘿嘿不欲飲食。關(guān)于少陽：主疏泄，主樞，內(nèi)寄相火，為游部柯韻伯：“少陽為樞，不全主表，不全主里” 。此外，充斥于表里之間，流布于三焦上下，生動(dòng)活潑，對(duì)人體起著溫煦長養(yǎng)的作用。（二）、張仲景對(duì)小柴胡湯的應(yīng)用應(yīng)用原則：（101條）傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證為是，不必悉具。胸部多悶，脅部多脹。 應(yīng)用體質(zhì)：柴胡體質(zhì)柴胡證的出現(xiàn)，與體質(zhì)有較大關(guān)系，其體質(zhì)特點(diǎn)如下：外觀體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。另外，在身體的側(cè)面，如脅肋部、肩頸部、頭額部、腰胯部、少腹部、腹股溝等部位出現(xiàn)的脹痛、酸痛、牽掣感、感覺異常、腫塊、結(jié)核等，常常與往來寒熱、胸脅苦滿同時(shí)出現(xiàn)，因此，也可以作為柴胡證的一部分。辨證陽明以渴為主，少陽以嘔為主。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。脈沉，亦在里也。（148）陽微結(jié)由于少陽樞機(jī)不利引起者，可用小柴胡湯。熱入血室的治療原則:為143條“隨其實(shí)而取之”。諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡楊。⑧產(chǎn)婦郁冒之大便閉，嘔不能食，發(fā)熱產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。郁冒，意即頭昏眼花，郁悶不舒。脈浮者，以汗解之，脈沉實(shí)一作緊?！保?46）柴胡桂枝湯是治療少陽兼太陽證的方劑，由于本方兼治太陽和少陽兩經(jīng)之病，所以臨床上的應(yīng)用相當(dāng)廣泛。臨床上，大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時(shí)存在的腹癥，于是采用小柴胡湯與桂枝加芍藥湯合方治療，效果滿意。因?yàn)樯炙幹髦谓Y(jié)實(shí)攣縮，癲癇的痙攣性素質(zhì)也是芍藥的適應(yīng)證，所以重用芍藥也寓有辨證精神。太陽經(jīng)脈走人體之頸項(xiàng)后背部位，所以，太陽經(jīng)脈不舒時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)以及背部的僵直不舒感，甚至出現(xiàn)疼痛，張仲景在《傷寒論》中主要采用了解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)的治療方法，并依據(jù)有汗無汗而出兩方，有汗者用桂枝加葛根湯，無汗者用葛根湯。臨床應(yīng)用時(shí)，又常加入葛根、姜黃、紅花、羌活、獨(dú)活、川芎以加強(qiáng)活血和止痛之功，不論新久疼痛，多能應(yīng)手而愈。中年婦女以及男性也偶可見到。該方在臨床應(yīng)用時(shí)，常加入佛手、香櫞，則療效尤佳。治療四肢疾病四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的癥狀而言。臨床應(yīng)用時(shí)，當(dāng)加入藤類活血通絡(luò)之品如雞血藤、絡(luò)石藤則效果更好。關(guān)于小柴胡湯治療脾胃病的機(jī)理，《傷寒論》第230條有明確的論述，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，長年累月，反復(fù)發(fā)作。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。已經(jīng)服用小柴胡湯，少陽之邪基本緩解，所以減輕小柴胡湯用量，因?yàn)橛袑?shí)邪，所以加芒硝軟堅(jiān)通便。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（136）傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。目前多數(shù)人認(rèn)為當(dāng)有大黃，就連王叔和也在方后注曰：“若不用大黃，恐不名大柴胡湯。林億等人在校訂《傷寒論》時(shí)，也在方后注曰：“一方，加大黃二量，若不加，恐不為大柴胡湯。治療雜病時(shí)，由于其明確指出了“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。大柴胡湯有無大黃，雖然是確定其證治的關(guān)鍵，但是，仲景是以證統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥。本條是太陽病已經(jīng)離開本經(jīng)十多天 ，仲景雖未說明傳入何經(jīng)，但從下文“柴胡證仍在者”分析，應(yīng)當(dāng)是傳入少陽經(jīng)。此條由于病邪離經(jīng)10余日不傳，說明正氣不虛，用小柴胡湯后，表現(xiàn)的突出癥狀是“嘔不止，心下急”，嘔不止比小柴胡湯的喜嘔要重，其機(jī)理當(dāng)為邪郁膽腑，影響胃氣和降所致，心下急是指胃脘部位有拘急不舒的感覺，機(jī)理也是邪郁膽腑，影響胃氣和降，氣血不和，血脈痹阻所致。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。 從往來寒熱可以判斷雖然患傷寒病已經(jīng)十多天，病情仍然未離少陽。229條和230條均是以陽明病為主的條文，張仲景根據(jù)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的原則，仍然用了小柴胡湯進(jìn)行治療，我們能據(jù)此說小柴胡湯是治療陽明腑實(shí)證的方劑嗎？ 第165條原文為：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 “下利”一證，現(xiàn)在多數(shù)人都認(rèn)為是熱結(jié)旁流之類，但有什么理由可以證明屬于熱結(jié)旁流呢。攻之，利遂不止者死，利止者愈。然少陽病，仲景為何不用小柴胡湯治療，因心下痞硬，嘔吐而下利，是膽腑郁熱較甚，影響中焦氣機(jī)升降，痞結(jié)中焦，清氣不能上升則為下利，濁氣不能下降則為嘔吐，氣機(jī)雍滯中焦，則見心下痞硬。根據(jù)《傷寒論》傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的條文來看，陽明腑實(shí)的主要癥狀有大便難（181條）；濈然汗出（18188條）；熱型為潮熱（20202121220等條）。熱結(jié)在里，故去參、甘之溫補(bǔ)，加枳、芍以破結(jié)?！鄙訇柦?所以張仲景在104條柴胡加芒硝湯“日晡所發(fā)潮熱”確有陽明腑實(shí)之證時(shí)仍未輕用大黃，可見大柴胡湯方中無大黃，證中無腑實(shí)。 陳亦人教授認(rèn)為大柴胡湯和柴胡加。然少陽本證主方仍為小柴胡湯，大柴胡湯是對(duì)小柴胡湯治療不足的一個(gè)補(bǔ)充，即邪重而正氣不甚虛弱之時(shí)，當(dāng)用大柴胡湯治療。若以下之二字，妄加大黃，不亦謬乎？大、小柴胡，俱是兩結(jié)表里之劑，大柴胡主下，小柴胡主和。羅美在其《古今名醫(yī)方論》大柴胡湯條后獨(dú)引柯韻伯之注 ：“此熱結(jié)在氣分，不屬有形，故十余日復(fù)能往來寒熱也。 從以上三條原文中，沒有任何證據(jù)說明大柴胡湯是為少陽兼陽明腑實(shí)而設(shè)。那么，本條病機(jī)究竟為何？傷寒發(fā)熱而不惡寒，知其已經(jīng)不在太陽之表，雖然未明言熱型，但非陽明壯熱大汗渴飲，則非陽明熱證可知。第204條曰：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。本條首先提出了嘔吐發(fā)熱的癥狀，這是少陽病的特點(diǎn)，正如379條所述“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。但是，熱結(jié)在里不是陽明腑實(shí)的代名詞，第168條也有“熱結(jié)在里”，并且“表里俱熱”，而張仲景仍然用的是白虎加人參湯，并沒有用治療陽明腑實(shí)的三承氣湯。”該條是為大柴胡湯證與大陷胸湯證比較而設(shè)。所以仲景于小柴胡湯中去掉人參、炙甘草之補(bǔ)以防礙邪，加入枳實(shí)芍藥散調(diào)理氣血，以緩解心下之拘急；加重生姜用量，配半夏以治療“嘔不止”之證，又寓有小半夏湯止嘔之意義。服用小柴胡湯后，若能“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而愈”，則不必再圖他法治之。 第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。而在治療傷寒病時(shí)，由于沒有陽明腑實(shí)，就用了不含大黃的大柴胡湯，這也是仲景臨證變通的又一例證?！庇纱送茰y(cè)，大柴胡湯古代就有兩種組方。其后，孫思邈的《千金要方》、《千金翼方》以及葛洪的《肘后備急方》、王濤的《外臺(tái)秘要》等書均有此文。一般認(rèn)為，大柴胡湯是治療少陽兼陽明腑實(shí)的方劑，具有和解少陽，通下里實(shí)的功能。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。大柴胡湯并沒有舉出腑實(shí)癥狀，而本方則明確提出“潮熱者，實(shí)也”。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。根據(jù)傷寒六經(jīng)辨證理論，認(rèn)為體虛感冒為營衛(wèi)不和，衛(wèi)外功能失健，而且病邪涉及少陽半表半里，正氣已現(xiàn)不足，為太陽與少陽兩經(jīng)之病，治療當(dāng)兩經(jīng)兼顧，方能取得良好效果，柴胡桂枝湯為正治之方。治療體虛感冒(北方多，冬春天)體虛感冒，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有陰虛、氣虛、血虛、陽虛之分。治療太陰腹?jié)M時(shí)痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成。柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病的主方，而少陽多郁，郁則氣機(jī)升降出入受阻，必將影響脾胃的升降功能而導(dǎo)致一系列消化不良的癥狀。這些癥狀臨床治療時(shí)都是非常棘手的，尤其是類風(fēng)濕引起的手足小關(guān)節(jié)的疼痛。肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，出現(xiàn)腹脹、脅痛如刺、面色黧黑，脈來沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證。當(dāng)用柴胡桂枝湯兩調(diào)氣血，而能獨(dú)切病情。其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下，或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打飽嗝，隨之則其癥狀得以緩解。為什么？因?yàn)閮蓚?cè)不屬于太陽經(jīng)脈循行的部位，而是少陽經(jīng)脈所過之處，這時(shí)，用小柴胡湯疏利少陽經(jīng)脈，用桂枝湯疏利太陽經(jīng)脈，太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運(yùn)行正常，則肩背疼痛自止。提示：臨床上要多動(dòng)腦子，多想法子，沒有現(xiàn)成的法和方，自已組方治病。這似乎看起來不符合《傷寒論》辨證論治的原則，所以相見氏提出“休作有時(shí)”也是小柴胡湯證審證要點(diǎn)之一，他體會(huì)所有發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證。癲癇：日本人相見氏使用本方加重芍藥治療癲癇取得滿意療效；自主神經(jīng)功能失調(diào)證。（394）主要用于病后體虛余熱未盡的調(diào)理，以疏利和解，扶正祛邪為主，用小柴胡湯。小柴胡湯本身也為助正達(dá)邪之劑。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。以血虛了厥，孤陽上出，故頭汗出。（379）嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。⑥脾胃濕熱之黃疸：陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！　　　　　　　嵝埃柦Y(jié)結(jié)：指大便秘結(jié)｛　　　　　　　　寒邪－陰結(jié)⑤熱入血室之寒熱如瘧證（144條）婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。本證屬于少陽陽明病。(99)身熱惡風(fēng)頸項(xiàng)強(qiáng)—太陽表證脅下滿—少陽樞機(jī)不利手足溫而渴—陽明里證③少陽陽明同病，治從少陽陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。在柴胡的用量上，往來寒熱而胸脅苦滿者，用量宜大，可用至30g，而僅胸脅苦滿者，7～12g即可。主訴以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化的反應(yīng)敏感，或時(shí)有寒熱感，情緒的波動(dòng)較大，飲食容易受情緒的影響；胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感，或有觸痛，四肢常冷。胸脅苦滿不僅是一種自覺癥狀，也有他覺指征，即體征，如沿肋骨弓的下緣向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)生的指端有抵抗感，患者也訴說局部有脹痛不適的感覺。主要用于少陽樞機(jī)不利，膽火上炎導(dǎo)致的一系列病證。、咽干、目眩。由于生動(dòng)活潑，流通暢達(dá)，也稱“游部”，即不郁不結(jié)?！盤35《傷寒來蘇集邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯證發(fā)病機(jī)理97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。推斷，仲景為神農(nóng)派的傳人。柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。本條在《金匱要略上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。第三以神情嘿嘿（同默）、心煩為主的神經(jīng)精神癥狀。氣血虛弱——?jiǎng)t腠理開；腠理開——因氣血虛弱。 少陽病理——97條血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)於脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。病例：小柴胡湯原方加減法：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩加芍藥一兩；若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。故中小劑量柴胡主要用于治療胸脅苦滿。以上兩方主治無明顯寒熱往來，柴胡桂枝湯證的發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼為桂枝湯證，與柴胡往來寒熱有區(qū)別，但兩方證的胸脅證比較突出。這其中往來寒熱與胸脅苦滿為柴胡主治所特有。主要用于治療：往來寒熱、或如瘧、