【正文】 發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向 上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師不能決定時，則逐級上報至科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同意后，方能繼續(xù)進行手術(shù)。 改變診療方案時，應(yīng)及時向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。 夜間或節(jié)假日：當遇到人員不足，或當班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅持完成工作時，由當班人員負責聯(lián)系聽班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。治療安排確定后，由主管醫(yī)師通知患者，并安排術(shù)前談話、簽字。 （ 3）對于特殊疑難手術(shù)病例或風險極大病例，經(jīng)全科討論形成治療方案后，以書面形式報醫(yī)務(wù)科備案。 （ 3）術(shù)中情況應(yīng)及時向家屬交代，遇有特殊或需改變術(shù)式，應(yīng)再行書面簽字。各專業(yè)組負責人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任，配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。 手術(shù)患者術(shù)后管理制度 （ 1）根據(jù)病情、病種進行監(jiān)護、觀察、管理、治療。發(fā)現(xiàn)問題逐級匯報，及時處理。 手術(shù)方案的確定流程 （ 1）平診患者手術(shù)方案的確定，一般常規(guī)患者（主要是需行中、小手術(shù)的患者）由病房主任根據(jù)病房工作情況，自行安排時間、地點、人員進行討論決定治療方案。 （ 3）急診患者手術(shù)方案的確定：由值班高年資醫(yī)師確定，若有處理不了的問題，需向上級醫(yī)師或有相應(yīng)資歷的醫(yī)師請示或請教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治療方案。 （ 4）進行術(shù)前討論 確定治療方案 進行術(shù)前準備。 手術(shù)患者接送流程 手術(shù)患者做好術(shù)前準備后，由夜班護士按“手術(shù)患者護理檢查單”術(shù)前項目逐項填寫清楚；與前來接患者的手術(shù)室護士或麻醉師逐一核對清楚后，雙方在手術(shù)患者護理檢查單上簽字后（該單夾于病歷內(nèi)），由手術(shù)室護士或麻醉醫(yī)師將患者接入手術(shù)間進行 手術(shù)?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù)，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或總值班，批準后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細記錄以便備查。討論內(nèi)容由負責醫(yī)師記入病歷，并報告醫(yī)務(wù)科，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。 （ 8）進修醫(yī)師及學生一般作為助手參加手術(shù)，本院醫(yī)師在手術(shù)中要中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 認真給予指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負責。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負責，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。手術(shù)結(jié)束，要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項，當面測血壓、脈搏、呼吸。 加強手術(shù)操作規(guī)范化 （ 1） 制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范 科主任負責制定本學科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細、具體。 加強術(shù)前討論 （ 1） 常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論 對于常規(guī)開展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 進行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。 （ 2） 術(shù)中談話 在手術(shù)進行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時，須及時準確地告知患者家屬并記錄在病歷中。 （ 3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 片、 CT、 MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。 （ 2）首 次病程記錄。 （ 6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍片、 CT、 MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。 （ 2）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交班。 （ 4）除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 2急危重癥患者搶救制度 一、院內(nèi)急救 醫(yī)院內(nèi)急救是指對外接診來我院的急、危、重患者的搶救。 （ 2）醫(yī)、護人員要有過硬的搶救基本功，做到能隨時熟練投入搶救工作。 （ 4）一切搶救物品實行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。 （ 5）參加搶救的醫(yī)戶人員在搶救時要嚴肅認真、緊張而有序的 工作，對急診病人應(yīng)有高度的責任心和同情心。 （ 7）一切搶救工作要做好各項搶救記錄，要求準確、扼要、清晰，而且必須注明執(zhí)行人及執(zhí)行時間。輪換時間不應(yīng)短于半年，輪換急診期間一律由急診科統(tǒng)一管理（兒科、骨科獨立急診）。要建立各種危重病人搶救技術(shù)操作程序。需轉(zhuǎn)急診科做觀察治療的，首診醫(yī)師應(yīng)給出診斷和治療方案。 （ 15）急診工作人員在急診區(qū)域內(nèi)接診患者不得穿拖鞋上班（無論白天或晚上）。 （ 17）所有被安排參加搶救的科室人員應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作。 （ 1）急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。 （ 5）出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、腹瀉、嚴重脫水、休克等。 （ 9）急性尿閉者。 （ 12）耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中異物者。 上列規(guī)定，不可機械執(zhí)行而貽患者病情，如情況模糊難定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者全面情況及醫(yī)院 相關(guān)科室實際情況斟酌決定。遇有重大搶救事件，根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對后棄去，房間進行終末消毒。 報告的范圍 下列患者必須立即報告： （ 1）入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。 （ 5）其他醫(yī)師認為需要報告的患者。 （ 2）《危重患者報告書》應(yīng)及時收回保存在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責派人對危重患者進行隨訪處理。 （ 2）在及時處理和搶救患者的同時，應(yīng)立即電話上報， 白天正常班報告醫(yī)務(wù)科、中午及夜間報告院總值班，在電話報告同時填寫書面的《危重患者報告書》。 （ 3）產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。 （ 8）搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。醫(yī)師未到前， 護中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 理人中應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。 （ 2）搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后及時補充。由科主任、護士長負責組織和指揮。 （ 14）可疑烈性傳染病者。 （ 11）眼睛急性疼痛。 （ 7）發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。 （ 3）頭痛、頭暈、高血壓。 （ 19）在急診過程中遇有傳染病，要及時按規(guī)定的時間報告、填卡。醫(yī)務(wù)科或總值班接到報告后要根據(jù)患者病情、患者數(shù)量等 立即組織搶救工作。 （ 13）急診患者不受劃分區(qū)分級限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方能轉(zhuǎn)院。對一般輕癥患者應(yīng)排隊就診并做好解釋工作。進修醫(yī)師醫(yī)務(wù)科批準方可參加值班。如藥名、劑量、給藥途徑、時間等，以免有誤，并及時記錄。 （ 6）搶救時由值班醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時請二線和科主任組織搶救。搶救室物品一律不外借。疑難、危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急診會診。待允許轉(zhuǎn)送時，應(yīng)將患者收入相應(yīng)?？苹虿》炕虮O(jiān)護室進一步治療。 （ 6）醫(yī)務(wù)科收到《危重患者報告書》后，必須立即下科室，對危重患者進行訪視。上級醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。 （ 8）其他所須的各種知情同意談話單。 （ 4）手術(shù)醫(yī)囑。 （ 5）其他所須的各種知情同意談話單。 附： 術(shù)前必備醫(yī)療文書制度 急診手術(shù)必備醫(yī)療文書： （ 1）首次病程記錄。 重大手術(shù)審批報告 對于截肢等重大手術(shù)，負責醫(yī)師須填寫手術(shù)審批表并報醫(yī)務(wù)科批準后，方可進行手術(shù)。 ②術(shù)中異常情況會診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須請其他科室或醫(yī)師會診時，該科室或醫(yī)師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應(yīng)診，不得拖延，更不得拒絕。 （ 2） 報告 當遇有緊急手術(shù)而超出當班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科匯報。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項。 （ 11）嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務(wù)人中，護士長有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。 （ 6）急癥手術(shù)，負責醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負責醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù)，不準無故刁難、推脫或拒絕。 （ 4）重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請報告單（表12）報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。 1手術(shù)過程管理規(guī)范 （ 1）凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。 （ 6）符合出院標準（普外科常見疾病出院標準）的患者 出院。 （ 2）盡快進行各項術(shù)前檢查，及時進行三級查房 盡快明確診斷。牽涉到其他學科疑難問題時，應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)相關(guān)科室會診，決定治療方案。 （ 5）及時查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。 （ 2）麻醉醫(yī)師術(shù)后應(yīng)去病房查看手術(shù)患者，并向責任護士交待有關(guān)注意事項，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。 （ 4）手術(shù)者的確定 ①小型手術(shù)至少有 1 名本院高年住院醫(yī)師上臺； ②中型手術(shù)至少有 1 名本院主治醫(yī)師上臺； ③大型手術(shù)至少有 1 名本院副主任醫(yī)師（或以上人員）上臺。 （ 2）各病區(qū)主任負責管理其所在病房業(yè)務(wù)。 手術(shù)簽字知情同意制度 （ 1）所有手術(shù)必須進行手術(shù)前談話，向患者及家屬交代病情、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等，患者或家屬許可后，在知情同意書上簽字確認。中等以上手術(shù)以及疑難病例的外科診治問題，提前報告科主任，由科主任確定時間、地點，進行全科討論。普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)病房主任或?qū)I(yè)組長組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 以及護士長等進行術(shù)前查房討論，確定治療方案手術(shù)時間以及人員安排。征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療或手術(shù)。 （ 5）診療過程的改變：患者診療過程發(fā)生改變，如：需要其他科室會診或院外會診、患者需轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 科治療等，均需向上級醫(yī)師匯報，經(jīng)科主任同意后方能進行。當治療方案臨時改變時應(yīng)按照一定的程序請示上級醫(yī)師，并經(jīng)過集體討論后決定。 （ 4）對疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。主治醫(yī)師每日查房 1 次。 （ 4）住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。 （ 2）主治醫(yī)師 24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責任做好病歷記錄。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫 好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。 （ 3）病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病性穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 （ 8）會診科室需對患者進行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。護士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師。 （ 4）會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區(qū)）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。 1會診制度 （ 1）凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時申請會診。做好記錄，及時向醫(yī)師 報告。 （ 4）手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。 （ 2）醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一 個內(nèi)容。 醫(yī)囑制度 （ 1）常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2h內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。 （ 11）藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學用藥、合理用藥。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位 ；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。如無收載，可采用通用名或商品名。 （ 6）處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。 （ 4）一般處方以 3日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。