【正文】 員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。 三、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng) 險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每 12 個(gè)月召開一次質(zhì)量管理例會(huì)，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會(huì)議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理 的成績(jī)、醫(yī)療質(zhì)量的新動(dòng)態(tài)、 表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第十一條 重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加 第 18 頁 共 28 頁 并簽到，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 第十七條 院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對(duì)無故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。 三、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。要把 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請(qǐng)?jiān)诿吭?10 日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。 六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)。 二、在服務(wù)過程中，對(duì)病人或家屬說有損人格的語言，或使用 “ 忌語 ” 、粗語傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)?？郛?dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。 八、錯(cuò)、漏填寫各類申請(qǐng)引致無法收回報(bào)告單、丟失病人各類治療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用外，另 第 24 頁 共 28 頁 扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報(bào)告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎(jiǎng)金 5 元 /份。 第二十三條 同一個(gè)人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金。 第二十六條 各臨床科室、醫(yī)技科 室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識(shí)，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。醫(yī)務(wù)股所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對(duì)無故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金 10 元。把以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨滲透到了醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)?？苾?nèi)定期進(jìn)行業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，另外與南京、淮安等多家上級(jí)醫(yī)院建立友好協(xié)作關(guān)系，定期請(qǐng)專家來醫(yī)院指導(dǎo)、會(huì)診和授課，給醫(yī)護(hù)人員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，讓病人也能在縣城就可以得到高層次的診療服務(wù)。不接受病人的饋贈(zèng)、紅包或吃請(qǐng)。 XX 縣區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科 2024 年 1 月 5 日 。 五、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，保證醫(yī)療正常運(yùn)行 對(duì)醫(yī)院和科內(nèi)的各項(xiàng)工作任務(wù)要進(jìn)行定期的監(jiān)督和檢查，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，要每月定期進(jìn)行質(zhì)量考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問題要及時(shí)制定整改措施予以及時(shí)糾正。診療中規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方、不做不必要檢查，盡可能減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 二、重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高專業(yè)技術(shù)水平 內(nèi)科要始終按照醫(yī)院的總體要求，把醫(yī)療質(zhì)量管理、提高專業(yè)技術(shù)水平、打造技術(shù)品牌作為提升醫(yī)院和科室形象的重點(diǎn)來抓。第三十一條 本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。各管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查 督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對(duì)于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 1%。科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。 第二十四條 凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及對(duì)工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)處理規(guī)定》辦理。 十、對(duì)首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護(hù)當(dāng)事人員各一個(gè)月獎(jiǎng)金。 六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項(xiàng)檢查原則上按秩序進(jìn)行，如因隨意安排熟人插隊(duì)，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。 如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。 第六章 違規(guī)責(zé)任 第二十二條 為保證醫(yī)院各項(xiàng)工作制度的貫徹落實(shí)，對(duì)違反醫(yī)院各項(xiàng)工作制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)， 護(hù)理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、《 XX 縣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項(xiàng)規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。 五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)。第二十條 環(huán)節(jié)質(zhì)量： 在臨床整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護(hù)理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范。 五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考 第 20 頁 共 28 頁 試內(nèi)容。 第五章 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 第十九條 基礎(chǔ)質(zhì)量： 一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。把 “ 三基 ” 、 “ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 第十四條 對(duì)新分配來的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容，經(jīng)考試 合格后方可上崗，對(duì)不合格者不給予上崗；對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)；對(duì)高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對(duì)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)及短期學(xué)習(xí)班 1 次，更新知識(shí)，跟蹤國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 第四章 增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng) “ 三基 ”“ 三嚴(yán) ” 訓(xùn)練 第十二條 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。各級(jí) 第 17 頁 共 28 頁 醫(yī)療質(zhì)控小組均有責(zé)任對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。 第九條建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制： 一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定 第 16 頁 共 28 頁 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。 第八條考核內(nèi)容： 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、 醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、