【正文】 形成醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本和住院床日自我控制費用的 自我 約束機制 。 （三）設(shè)計理念與思路 ? 設(shè)計理念 ： ?以價格改革理念把握價格四要素。 86 （三）設(shè)計理念與思路 價格概念與要素： 支付改革是價格的改革。 ? 醫(yī)療機構(gòu)住院信息中 最好 有 “費用一日清單” 。 ? 縣鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合經(jīng)辦人員辦具備了一定的管理經(jīng)驗 。 ?以機制建設(shè)為核心，科學(xué)設(shè)計與測算 。 ?提高實際補償比和參合農(nóng)民受益水平。 三、病種分類分組床日付費 ? （一）概念 ： 住院病種分類床日付費又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)付費，即醫(yī)療保險機構(gòu)按住院病種分類確定住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院提供的實際住院總床日數(shù)，按照每一床日的費用償付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。付費標(biāo)準(zhǔn)一般按歷史數(shù)據(jù)再加上物價或協(xié)商確定，最大的優(yōu)點是實現(xiàn)住院病種的全覆蓋。 總額預(yù)付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求（五） 80 四、新農(nóng)合常用支付方式 ? 門診總額預(yù)付： 主要在鄉(xiāng)村兩級。 總額預(yù)付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求（二） ? 規(guī)范診療過程，開發(fā)臨床路徑 – 在總成本控制之下，醫(yī)療機構(gòu)的診療不僅要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，而且要具有較好的 “成本 效果 ”特征，開發(fā)出具有科學(xué)性和經(jīng)濟性的臨床路徑 。 ?從一個醫(yī)院來看，那種簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計成本，不講效益的經(jīng)營方式，無疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，將成為醫(yī)院發(fā)展自身的要求?？偪貙⑹顾麄兦逦目吹剑t(yī)療經(jīng)費原來還是會受到限制的。主要用于考核參合患者對醫(yī)療機構(gòu)的總體評價。按一定比例隨機抽取部分住院費用較高和較低參合患者的病例進(jìn)行出入院標(biāo)準(zhǔn)考核。主要用于防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人，降低服務(wù)量。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過 10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過 5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過 5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過 10%。 （三）主要內(nèi)容 ?支付方式 ?年度預(yù)付總額基金實行 “ 按月預(yù)撥、年終結(jié)算 ” 的方式支付，預(yù)付總額分解到月，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的 90%預(yù)撥醫(yī)療機構(gòu)。 （三）主要內(nèi)容 ?合理支付 ?在綜合考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況，對醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費用超出或低于預(yù)算總額的，實行風(fēng)險分擔(dān)，合理撥付。 市級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額增長幅度控制在 510%，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在 1520%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)控制在1015%。 ?根據(jù)統(tǒng)籌基金支出情況，可適當(dāng)調(diào)節(jié)基金分配比例。建立激勵約束與風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用，提高資金使用效益，切實維護參合人員利益。根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?。發(fā)展到現(xiàn)在， “總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵 ”的政策正在德國推行。這樣的支付方式通過控制醫(yī)生的總體補償水平，促進(jìn)了醫(yī)生的內(nèi)部競爭，有效控制了醫(yī)療費用上升。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）的特點： ? 醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實際費用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費用，（通俗的說就是大包干了）?！? 付費方式的實施程序 現(xiàn)狀評估，決定付費方式 基金收入預(yù)算 基金支出預(yù)算 測算付費標(biāo)準(zhǔn) 確定付費標(biāo)準(zhǔn) 確定風(fēng)險分擔(dān)方式 建立監(jiān)督考核機制 把監(jiān)督考核結(jié)果與實際支付結(jié)合起來 建立監(jiān)督考核機制 歷史數(shù)據(jù) 談判機制 以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制在于醫(yī)療供方 ? 由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費者個人對這個市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊伍和所謂的“高級監(jiān)控手段”在對醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無力的。 支付制度改革的意義 ?有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機構(gòu)的改革重點。 ?對效率沒有直接激勵機制，醫(yī)療服務(wù)者缺乏積極性?？紤]：醫(yī)院等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施的水平、服務(wù)能力、服務(wù)人口以及上年度的費用總額、醫(yī)療價格變化等等。 ?主要優(yōu)點 ? 病人對醫(yī)療服務(wù)的選擇范圍大 ,各種需求易于得到滿足 ? 利于調(diào)動供方積極性 ,開展新項目 ,提高服務(wù)能力 ?主要缺點 ? 刺激供方過度提供服務(wù) ,導(dǎo)致費用不合理增長 ? 誘導(dǎo)高 ,精 ,尖醫(yī)療技術(shù)過度利用 ,忽視基本醫(yī)療和預(yù)防保健 ? 費用管理難度大，基金透支將在所難免 按病種付費 – 含義 :按疾病的分類方法 ,將住院病人的按診斷分為若干組 ,每組又根據(jù)疾病輕重及有無合并癥分成不同的級別 ,然后對每一組不同疾病制定相應(yīng)的價格 . – 優(yōu)點 : ? 激勵供方重視疾病診療的成本 ,提高工作效率 ? 促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量 :準(zhǔn)確無誤的診斷和治療 ? 引導(dǎo)醫(yī)院提高管理水平 – 缺點 ? 病種分類和付費標(biāo)準(zhǔn)的確定非常復(fù)雜，技術(shù)強度大、成本高 ? 易于攀升高支付費用病種 ? 出現(xiàn)推委高費用病人 ? 對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不良影響 ? 管理成本高 按人頭付費 ? 優(yōu)點 ? 激勵供方尋找內(nèi)在的費用控制機制 ,以減少費用開支 ? 有效控制供方誘導(dǎo)需求 ? 促使供方開展預(yù)防保健服務(wù) – 缺點 ? 供方可能存在“風(fēng)險選擇”的問題 ? 供方會通過減少醫(yī)療服務(wù)項目來節(jié)約費用 ,對醫(yī)療質(zhì)量帶來不利、影響 ? 分解門診、分解住院 按服務(wù)人次付費 – 含義 :按門診人次和住院人次的平均定額進(jìn)行付費。 一、支付制度的基本理論 ? 支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一系列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總