【正文】 023]28號(hào) 關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 支付方式改革工作的指導(dǎo)意見 背 景 ? 貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神 ? 新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲，不合理醫(yī)藥費(fèi)用普遍存在。 ? 有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。 ?將支付方式改革作為推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級(jí)公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的重要手段，實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)換。 要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測(cè)算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)。 要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng) 。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （一）門診費(fèi)用支付改革 ?在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （一）門診費(fèi)用支付改革 ?門診預(yù)算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況、避免鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （二）住院費(fèi)用支付改革 ?按病種付費(fèi) ?病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測(cè)算相對(duì)簡(jiǎn)單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇。 四、建立并完善支付方式評(píng)價(jià)和監(jiān)管措施 ? 在實(shí)施門診總額預(yù)付中 ?新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。 ? 各地要按照要求從 2023年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭(zhēng)取到 2023年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險(xiǎn)和病人）難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。適用于住院床日相對(duì)穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 總額預(yù)付制 – 優(yōu)點(diǎn) ?促使供方自覺降低成本 ,控制費(fèi)用 ,同時(shí)注重提高服務(wù)質(zhì)量 ?醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以很好地控制總支出 – 缺點(diǎn) ?不合理減少醫(yī)療服務(wù)的提供。 總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn) 三、為什么要進(jìn)行新農(nóng)合付費(fèi)制度改革（目的和意義） 支付制度改革目的 ?五個(gè)有利于 ： ， ?對(duì)確保新農(nóng)合制度健康運(yùn)行，助推公立醫(yī)院改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義。 付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo) 45 按項(xiàng)目付費(fèi)為主 整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主 總額控制 住院和門診按病種付費(fèi) 門診按人頭付費(fèi) “結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。 ? 因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，其目的就是在于通過定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ 52 不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化 醫(yī)療服務(wù)提供方 付費(fèi)方式 費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn) DRG 患者 醫(yī)療保險(xiǎn)管理方 博弈合作 ? 總額預(yù)付制度是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到較為成熟階段后的主要費(fèi)用支付形式。試點(diǎn)結(jié)果表明， 750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院時(shí)間降低 30%。 （二）目標(biāo)原則 ?總額預(yù)付是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式 ?通過實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高新農(nóng)合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全，促進(jìn)我省新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展。建立衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定預(yù)付總額。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時(shí)通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，適時(shí)調(diào)整預(yù)付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。 （三）主要內(nèi)容 ?人均大病統(tǒng)籌基金根據(jù)各地情況決定，從門診統(tǒng)籌基金中按人均不低于 10元的標(biāo)準(zhǔn)納入大病統(tǒng)籌基金。 ?計(jì)算可使用統(tǒng)籌基金總額增長(zhǎng)系數(shù)：可使用統(tǒng)籌基金總額增長(zhǎng)系數(shù) =（本年度可使用統(tǒng)籌基金總額 上年度可使用統(tǒng)籌基金總額） /上年度可使用統(tǒng)籌基金總額。 ?經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)達(dá)不到規(guī)定要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。 （三）主要內(nèi)容 ?控制指標(biāo) ?根據(jù)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)需求等情況，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 10%。主要用于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。主要用于防止向縣外不合理轉(zhuǎn)診。治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)或有效、無(wú)效、惡化或死亡，主要用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的考核。 ?近二、三十年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu) (主要是中大型醫(yī)院 )作為賣方市場(chǎng)的主導(dǎo)者，從來(lái)不會(huì)感到醫(yī)療服務(wù)需求還會(huì)受到限制。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響 ? 將會(huì)帶來(lái)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展模式、制度設(shè)計(jì)、機(jī)制安排和行為方式的根本改變。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（一） ? 轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，加強(qiáng)成本意識(shí) – 在新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須重視內(nèi)部成本管理，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（四） ? 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí) – 新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)包相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)公布的考核信息引導(dǎo)之下，患者能夠更好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行比較。 ? 住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)： 目前主要在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，針對(duì)診斷明確、治療方案穩(wěn)定、疾病界限清晰的部分典型病種，按照當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費(fèi)用，結(jié)合物價(jià)增長(zhǎng)因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。 符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力和信息化程度的實(shí)際。 ?