【正文】 持過度到部分通氣支持 ， 直到撤離呼吸機(jī) ， 并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２ 。 * 如與常規(guī)呼吸機(jī)比較 ， IPAP 等于 PS， 而 EPAP 則等于 PEEP 。 ③ 對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者 ， 給予患者夜間通氣支持 。 容量限制型 (定容型 )通氣機(jī) 模式 VT 呼氣壓力 后備頻率 吸氧濃度 輔助 /控制模式 10 ～ 15 ml/kg 4 ～ 5 cm H2O 12～ 20 次 /min 24 ～ 40%， 仔細(xì)調(diào)節(jié)使氧飽和度 90%。 B， 用于監(jiān)護(hù)病房 ， 術(shù)后復(fù)蘇和急診室 ， 可作為家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送病人時(shí)使用 。 4. NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)： ① 呼出氣潮氣量 （ EVＴ ） ： NIPSV 時(shí) EVＴ變化多端 ， 應(yīng)保持在 5－ 8 ml/ kg。 96 ? 十一 、 通氣模式的合理選用 ? 通氣模式多種多樣 ， 基本上分為兩大類型：容積預(yù)置通氣 （ Volume Preset Ventilation， VPV） 和壓力預(yù)置通氣 （ Pressure Preset Ventilation， PPV） 。 ? 實(shí)際上目前臨床上最普遍應(yīng)用的模式為 IMV（ SIMV）和 PSV。 ? 系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后 ， 氣體進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng) ， 并經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞 （ 如腦栓塞 ， 冠狀動(dòng)脈栓塞等 ） 。 ? ② 通氣模式的選擇：應(yīng)用 “ 定壓型 ” 的通氣模式 ，如： PCV， PSV， PSV＋ SIMV， 或 PC－ IRV， APRV 等 。 ? ⑤ 減少?gòu)?qiáng)制通氣 ， 促進(jìn)機(jī)械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合 。 ? 允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征： ? ① 存在著顱內(nèi)壓的增加； ? ② 原先已有代謝性酸中毒 。 ? 2. PHC 的缺點(diǎn)： ? ① 高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒 ， 引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高； ? ② 引起外周血管擴(kuò)張 、 心肌收縮力降低 、 心輸出量減少和血壓下降； ? ③ 清醒患者難以耐受 PHC。 104 ? 1. PIP(吸氣峰壓 )：即氣道峰壓 ， 是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力 ， 吸氣末測(cè)得 。 105 ? 2. 平均氣道壓力 （ Paw） ：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力 ， Paw 與氧合程度以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān) 。 106 ? 3. 暫停壓 （ Pause pressure） ： ? 又稱吸氣平臺(tái)壓 （ P plat） ， 這是吸氣后屏氣時(shí)的壓力 ， ? 正常值為 5－ 13 cm H２ O。 107 ? 4. 氣道壓力的監(jiān)測(cè)和限制 （ 1） 高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓 （ PIP） 高 10 cm H２O的水平上 。 ? ③ 患者咳嗽 ， 或企圖講話 ， 或欲 “ 吐出 ” 插管 。 ?吸氣壓力降低的常見原因?yàn)?： 患者與呼吸機(jī)的連接 管道脫落或漏氣 。 110 ? PEEP i 見于氣道阻塞性疾病 ， 自主呼吸或機(jī)械通氣期間 ， ? 如 COPD 患者在自主呼吸或機(jī)械通氣期間 ，PEEP i 為 2－ 9 cm H２ O。 ? 內(nèi)源性 PEEP的形成原因： ? ： ? ① 呼吸道對(duì)氣流的阻力增加 ， COPD 、 哮喘等氣流阻塞的患者 ， 由于支氣管痙攣 、 分泌物增多等原因 ， 肺泡氣排空受阻 ， 呼氣不能充分完成 。 ? 4. 通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)： ? ①快速的呼吸頻率； ? ②較高的每分鐘通氣量； ? ③氣流阻塞和 I： E相反比例通氣； ? ④呼氣時(shí)間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。 ? 另外如不注意 PEEPi， 那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計(jì)算發(fā)生錯(cuò)誤 ， 故在測(cè)定靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性時(shí) ， 應(yīng)該應(yīng)用總的 PEEP。 ? 傳統(tǒng)上 ， 對(duì) COPD 患者應(yīng)避免使用 PEEP。 ? 所應(yīng)用正壓如小于臨界關(guān)閉壓 ， 也不會(huì)影響呼氣末的肺容量 。 ? 如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化，那么外源性 PEEP 是有益的。 ? 也可根據(jù)所測(cè)定的 PEEPi 來決定 PEEP， 通常 PEEP 為 70 － 80％的 PEEPi。 ? ② 患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時(shí) ，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低 、 氣道阻力的增加 ，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí) ， 均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降 。 此時(shí)需調(diào)整吸呼比例 ， 增加吸氣流速率 。 ? ② 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng) ， 包括潮氣量 、 呼吸頻。 ? 當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時(shí) ， 呼吸機(jī)會(huì)報(bào)警 。 ? ④ 流量傳感器受潮 ， 使所測(cè)定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差 。 ? 這些報(bào)警裝置對(duì)保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r(jià)值 ， 尤其對(duì)呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用 。 118 ? 適當(dāng)應(yīng)用 PEEP 也可對(duì)抗 PEEPi, 而不增加呼氣末肺容量和對(duì)血流動(dòng)力的影響。 117 ? 如使用的外源性 PEEP 太大，或患者并無氣流受阻，則外源性 PEEP 將加劇患者的動(dòng)態(tài)充氣過度，并可使病情惡化。 ? 但重癥 COPD 患者在潮氣量呼吸時(shí) ， 表現(xiàn)為呼出氣流受限 。 115 ? （ 四 ） PEEPi 的處理 ? 通過調(diào)節(jié)通氣機(jī)來糾正 PEEPi： ? ① 設(shè)置呼氣時(shí)間在較長(zhǎng)水平 ， 使肺臟能在下一次呼吸之前 ， 回到其靜止容量； ? ② 降低通氣機(jī)的呼吸頻率或潮氣量 ， 增加吸氣流速率 ， 使吸氣時(shí)間減少 ， 并能給予患者以較理想的潮氣量； ? ③ 撒除已設(shè)置的 PEEP， 這樣總的 PEEP 可降低； ? ④ 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑減輕呼氣氣流的阻塞 。 ? PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險(xiǎn)性 ， 并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響 PEEPi 的效應(yīng) ， 可影響心臟的充盈和心輸出量 ， 并影響胸腔內(nèi)壓力的測(cè)定 。 112 ? 2. 呼氣氣流限制 ： COPD 和重癥哮喘，由于肺實(shí)質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時(shí)發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。 ? PEEP i 可引起肺部氣壓傷 、 增加呼吸功 、使患者與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗 ， 影響血流動(dòng)力學(xué)并可導(dǎo)致肺部順應(yīng)性計(jì)算的誤差 。 ? 未設(shè)置 PEEP 的患者 ， 如氣道阻塞性疾病 ，由于呼氣時(shí)間短于肺恢復(fù)到平衡容量所需要的時(shí)間 ， 或氣流受阻 ， 肺泡壓在整個(gè)呼氣過程中都保持正壓 ， 肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零 。 108 ?（ 2） 吸氣壓力降低 ?吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在 5 －10 cm H２ O， 低于患者的平均氣道壓力 。 PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān) ，也可見于張力性氣胸等 ， 其原因： ? ① 氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水 ， 氣道中分泌物增加 ， 氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管 ， 氣囊脫落到管口 ， 支氣管痙攣等 。 ? P plat 超過 35 cm H２ O， 氣壓傷的可能性增加 。 ? 通氣頻率 、 吸氣時(shí)間 、 PIP、 PEEP、 內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。 ? 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持 PIP 40 cm H２ O， 如 40 cm H２ O， 可發(fā)生肺部氣壓傷 。 103 ?一 、 通氣壓力的監(jiān)護(hù) ? 氣 道 壓 力 的 監(jiān) 測(cè) 包 括 吸 氣 峰 壓 （ P e a k Inspiratory Pressure， PIP） ， ? 呼氣末正壓 (PEEP)， ? 平均氣道壓力 （ Paw） 、 ? 暫停壓： （ Pause pressure） ：又稱吸氣平臺(tái)壓（ P plat） ， ? 內(nèi)源性 PEEP（ AutoPEEP） 等 。 ? PHC 時(shí) ， 氣道壓力降低 ， 可導(dǎo)致氧合作用的下降 ，有不同程度的低氧 ， 可以： ? ① 適當(dāng)增加 PEEP； ? ② 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 ， 必要時(shí)采用反比通氣； ? ③ 增加 FiO２ ； ? ④ 適度增加 VＴ 。 ? * 通過應(yīng)用較小的潮氣量 ， 通常小于 10－ 15 ml/kg 的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的 VＴ ， 而使氣道壓力降低 ， 避免肺泡的過度膨脹 。 ? ③ 適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 ， 降低吸氣峰流速水平 ， 以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加 。 98 ? 機(jī)械通氣的策略發(fā)生改變 ， 主要有： ? ① 通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如 VＴ 5～ 12 ml/kg。 其類型有： ? （ 1） 肺泡外氣體； ? （ 2） 系統(tǒng)性氣栓塞； ? （ 3） 彌漫性肺損傷； ? （ 4） 氧中毒 。 ? 如將 VPV 和 PPV 這兩大類通氣 ， 分別就通氣 /灌注比值 、 患者和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性 、 氣壓傷的危險(xiǎn)性和通氣保障等四個(gè)方面進(jìn)行比較 ， PPV 在前三個(gè)方面占明顯優(yōu)勢(shì) ，而 VPV 僅在通氣保障方面處于有利地位 。 ③ 受壓的區(qū)域 ， 尤其是鼻梁部位 。 B， 給予通氣支持局限 。 * 臨床研究表明 ， NIPSV 可改善生命指征 ，降低呼吸困難指數(shù) ， 對(duì)重癥 COPD患者急性加重期減少氣管插管 。 ⑤ 為避免氣管插管或切開 ， 而提供通氣支持 。 90 2. 指征 ① 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭 。 此外 ， 應(yīng)用 MMV 可能忽視對(duì)患者的監(jiān)護(hù) 。 ② 當(dāng)通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí) ， MMV 可作為通氣支持的過度階段 。 86 九 、 強(qiáng)制每分鐘通氣 （ Mandatory Minute Ventilation， MMV） 1. 定義 ：強(qiáng)制每分鐘通氣 （ MMV） 是呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的某一恒定的每分鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療 。 ② 監(jiān)測(cè) PEEPi 的水平 。 PEEP i增加 ， 需注意血流動(dòng)力學(xué)改變 。 * 如有呼堿 ， 應(yīng)降低每分鐘通氣量 ， 可降低吸氣壓力或呼吸頻率 。 ② 增加通氣 （ PaCO２ ） * 如有呼酸 ， 需增加通氣量 ， 可適當(dāng)升高吸氣壓力或增加呼吸頻率 。 ① 增加氧合作用 （ PaO２ ） ： * 增加 FiO２ ， 但需保持吸氧水平 。 83 應(yīng)用 PC － IRV的注意事項(xiàng)： ① 適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)心輸出量以及血流動(dòng)力學(xué) 。 *PC － IRV 的應(yīng)用可使功能殘氣量增加 、 肺內(nèi)分流降低和死腔通氣減少 ， 因而改善氧合 。 80 3. PC － IRV 的優(yōu)缺點(diǎn) ARDS： 肺表面活性物資缺乏 ， 肺彌漫性病變呈分布不均改變 ， 各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端 。 2. PC － IRV 指征： PC － IRV 可對(duì)肺順應(yīng)性較差的患者提供完全通氣支持 。 ③ 監(jiān)測(cè) PIP， PIP 應(yīng)等于所用的 PC 水平加 PEEP。 77 PCV 缺點(diǎn) ： * 應(yīng)用 PCV 時(shí)氣道平均壓力增加的，對(duì)某些心功能較差的患者可使心輸出量進(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷， * 如果有氧釋放和輸送受損， PCV 通氣則有害而無利。 76 ? 3. PCV 的優(yōu)缺點(diǎn)： ? 優(yōu)點(diǎn)： ? ① ARDS時(shí)肺順應(yīng)性的降低 ， 肺內(nèi)分流增加 ，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量 ， 造成較高的 PIP（ 吸氣峰壓 ） 、肺內(nèi)氣體分布不均 、 造成肺部氣壓傷 。 PCV 時(shí)一種時(shí)間切換類型的通氣 ， 患者不能控制其通氣類型 。 肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力 。 73 ?七 、 壓力控制通氣 （ Pressure Controlled Ventilation, PCV） ? 1. 定義 ： PCV 預(yù)先設(shè)定呼吸頻率 ， 每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持 。 ? ② 呼吸機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣 。 這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣 ， 很像 CPAP。 ? F， PSV 模式通氣時(shí) ， 平均氣道壓力較低 ， 這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式 70 ? PSV 的缺點(diǎn) ： ? A， VＴ為多變的 ， 因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。 ? B， 能忍受呼吸機(jī)的撒離 。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí) ， 只有自主呼吸得到壓力支持 ， 故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停 ， 患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持 。 ? 患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng) 。 這時(shí)應(yīng)改用其它通氣模式 ， 如 PSV， SIMV 或 A/C。 ? B， CPAP常用于撤離呼吸機(jī)時(shí) ， 可與 SIMV 交換使用 。 ? ② 患者通氣適當(dāng) ， 但因氣道水腫或阻塞 ，如：睡眠呼吸暫停綜合征 （ OSAS)， 需要維持人工氣道 。 62 ? CPAP的作用原理： ? CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（ FRC）并提高氧合作用。 ? ② 吸氣峰壓 （ PI