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某保險公司典型案例選編(文件)

2025-03-20 01:01 上一頁面

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【正文】 賞罰分明,某保險公司才能帶出公司所期望的優(yōu)秀代理人隊伍。 本著及時向客戶提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)的工作宗旨,11月 19日,調(diào)閱了被保險人在蛇口聯(lián)合醫(yī)院的病案,發(fā)現(xiàn)既往有十多年的高血壓病史,被保險人在該院共住了八天, 17日病情穩(wěn)定后主動要求出院,并轉(zhuǎn)入深圳市人民醫(yī)院繼續(xù)治療。在獲悉被保險人手術(shù)成功出院后,再次查閱劉紹柏在心血管醫(yī)院的病案,進一步確認了高血壓病史。 目前此案尚在訴訟之中。上述兩種觀點,相信諸位自有評述。 [理賠 ] 在接到報案后,某保險公司北京理賠人員鑒于陳家康的情況,考慮損傷與疾病在意外事件中的參與程度在此事故中較難區(qū)分,故向其出示《傷殘鑒定通知書》,讓陳家康到北京市高級人民法院法醫(yī)鑒定中心進行傷殘鑒定,以確定外界因素與被保險人身體損傷的關(guān)系。 陳 諾 點 評 本案的價值在于應(yīng)用渡邊富雄“寄與度理論”成功處理了意外傷害險理賠案。因為中國文化更注重綜合、系統(tǒng)的思維,而對量化的東西仍感陌生,何況依渡邊方式一個事故要去對應(yīng) 11個等級。 經(jīng)查證, 97年 6 月投保人日照海洋運輸公司為其 50名船員投保團體人身意外傷害附加意外醫(yī)療險,騰富晉為被保險人之一?!? 青島日照支公司從實際出發(fā),深刻領(lǐng)會并靈活運用理賠政策,為境外醫(yī)療費用理賠處理原則的可行性提供了現(xiàn)實的、可借鑒的經(jīng)驗。 某保險公司日照依此標準與投保人達成理賠給付協(xié)議,被保險人騰富晉欣然接受。如給付,因境內(nèi)外醫(yī)療費用標準懸殊極大,不符合條款的精算基礎(chǔ),對公司亦不公平。 本案是一普通意外醫(yī)療險案件,案情亦不復(fù)雜,但境外意外傷害是否屬于團體人身意外傷害保險及附加意外醫(yī)療保險條款的保險責(zé)任?如果是,其在境外診所治療所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)如何計算?意外傷害及醫(yī)療費用證明須經(jīng)何種程序才合法有效? 圍繞這些難點,理賠人員集思廣益,最終形成統(tǒng)一意見: ? 因本案金額較小,如要求境外的事故證明及相關(guān)證明由我國駐外使領(lǐng)館認證,不很現(xiàn)實; 陳 諾 點 評 對于本案我公司應(yīng)如何承擔(dān)保險責(zé)任及適用理賠程序,總公司在 [1997 ] 壽核復(fù)字第 12 號批復(fù)中作了明確答復(fù)。 ? 交流篇 青島 騰富晉案確定境外醫(yī)療費用賠付標準 1997年 12月 13日,某保險公司壽險青島分公司所屬日照支公司接日照海洋運輸公司電話報案稱:該公司船員騰富晉隨船出海至日本海南港口, 11月21日在船上被鋼絲繩擊中胸部,在該港口診所治療,共計花醫(yī)療費 39071日元。相對于某些機構(gòu)根據(jù)對方的“難纏程度”來確定協(xié)議給付比例,事故寄與度方法無疑是客觀的,也是科學(xué)的。” 依照《人身險意外傷害殘廢給付標準 》有關(guān)規(guī)定,被保險人身體狀況符合 20%的給付比例,但此次外傷事件為誘因,可按傷殘給付百分比的 40%給付,即總計賠付 8%。 1998年 3月 17日,被保險人陳家康稱 97年 10月 5日上班干活往上搬輪子時自覺腰部扭傷,挨到中午疼痛難忍,即到同仁醫(yī)院急診,經(jīng)診 CT示:腰椎間盤突出。不主張訴訟者認為,本案的病人自述不能作為有效證據(jù),且一旦發(fā)生訴訟,將會損害公司聲譽并影響與定點醫(yī)院的合作關(guān)系。但前后兩次的住院病案均仍在病區(qū),還未轉(zhuǎn)入病案室,然而前一次的出院診斷中“ 高血壓 II期 ”變成了 I 期、“ 左室肥厚 ”已被去掉,既往病史中的高血壓指標已被涂改成了正常的血壓指標,“ 后每年
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