【正文】 １１脊柱損傷 ? １２其他損傷 傷亡事故分類 p3741 ? 《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故） ? 《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》：Ｐ３７ ? 《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故； ? 《企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答》人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故 ? 火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故《火災統(tǒng)計管理規(guī)定》８９、９７ ? 航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故 ? 觸電事故分類《觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程》：特別重大事故、重大事故、一般事故 ? 道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大 ? 水上交通事故：重大、大、一般、小事故 ? 鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故 事故調(diào)查程序 成立事故調(diào)查組 進行事故調(diào)查 現(xiàn)場勘查 調(diào)查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實材料收集、事故鑒定或模擬實驗 人員材料 物證搜集 環(huán)境、物材料 管理材料 事故過程材料 事故分析 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 ? 事故的現(xiàn)場處理 ? 物證搜集 ? 事故事實材料的搜集 ? 證人材料搜集 ? 向被調(diào)查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度 ? 現(xiàn)場攝影 ? 事故圖繪制 事故調(diào)查應遵循的原則 事故調(diào)查處理應當按照實事求是 、 尊重科學的原則 ， 及時 、 準確地查清事故原因 ， 查明事故性質(zhì)和責任 ， 總結事故教訓 ， 提出整改措施 ， 并對事故責任者提出處理意見 。 事故調(diào)查組的職責 ? 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況 ? 確定事故責任者 ? 提出事故處理意見和防范措施的建議 ? 寫出事故調(diào)查報告 事故調(diào)查組成員應遵循如下原則 ? 對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁 ? 對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 ? 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員 ? 處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。 同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。 ? 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界 ， 系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容 。 凡與事故有關的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 分析得太淺 ， 可能發(fā)生遺漏；分析得太深 ，則事故樹就會過于龐大繁瑣 。 ? 定性分析 —— 按事故樹結構進行簡化 ， 求出最小割集和最小徑集 ， 確定各基本事件的結構重要度 。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統(tǒng)的設計。 ? ２完成分析； ? ３編制分析結果文件 變更分析方法 ? 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。 ? 事故的發(fā)生不僅與個人因素有關，與工人的年齡有關，與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關 ? 事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正 海里因希事故因果連鎖（１） ? 海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素： ? （ 1） 遺傳及社會環(huán)境 。 ? （ 3） 人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài) 。 ? （ 5）傷害。 多米諾骨牌系列中 ， 一顆骨牌被碰倒了 ， 則將發(fā)生連鎖反應 ，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒 。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點， 暴露了該理論的局限性。因此，安全管理人員應懂得管理的基本理論和原則。 ? —— 起源論。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。另一方面，安全管理人員應該能夠預測 及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟上可 能及實際可行的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。為了防止接觸，可以采取隔離、屏蔽、防護，吸收及稀釋等技術措施。 亞當斯的事故因果連鎖（１） ? 核心：操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。博德的模型中的傷害，包括工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面，神經(jīng)方面或全身性的不利影響。這里把事故定義為最終導致人員肉體損傷，死亡和財物損失的不希望約事件，是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)約接觸。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。出于管理的缺欠，使得導致事故的基本原因出現(xiàn)。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。 企業(yè)安全工作的中心 ， 就是防止入的不安全行為 ， 消陳機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài) ， 中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生 。 海里因希事故因果連鎖（２） 海里因希事故因果連鎖（３） ? 海因里希的因果連鎖關系 。 ? （ 4） 事故 。 ? （ 2） 人的缺點 。 第二節(jié) 事故的原因分析 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理論。 故障類型和影響分析步驟 ? １確定分析問題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。 ? 1 結論 —— 當事故發(fā)生概率超過預定目標值時 ， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案 ， 利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度 （ 重要系數(shù) ） 分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析 、 評價的結論 。 ? 編制事故樹 —— 從頂上事件起 ， 一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止 ， 按其邏輯關系畫出事故樹 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少 ， 如導線故障 、 雷電 、颶風 、 龍卷風等 ， 編事故樹時一般不予考慮 ， 但要事先說明 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標值 。 ? 確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過試驗分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時 、 何地 、 何類 ） ；明確對象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。必須注意，并善于否定那些不真實的情況 ? 完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的 ? 不要匆忙作出結論，特別是在調(diào)查的初期。 事故調(diào)查組的權利 ? （ 1） 調(diào)閱一切與事故有關