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正文內(nèi)容

現(xiàn)代安全生產(chǎn)事故案例分析(文件)

 

【正文】 調(diào)查統(tǒng)計(jì)規(guī)程 》 中根據(jù)事故性質(zhì)的嚴(yán)重程度及經(jīng)濟(jì)損失的大小 , 將觸電事故分為特別重大事故 、 重大事故和一般事故 。 91 重大事故 : (1)人身死亡事故一次達(dá) 3人及以上 , 或人身傷亡事故一次死亡與重傷達(dá) 10人及以上 。A 及以上的主變壓器或大型 、 貴重的施工機(jī)械嚴(yán)重?fù)p壞 , 30天內(nèi)不能修復(fù)或修復(fù)后不能達(dá)到原來(lái)銘牌出力和安全水平 。 (2)一般事故 。 8. 水上交通事故分類(lèi) 依據(jù)《船舶海損事故統(tǒng)計(jì)、報(bào)告規(guī)定》和《船舶交通事故統(tǒng)計(jì)規(guī)則》分類(lèi) : (1)重大事故 。 9. 鐵路交通事故嚴(yán)重程度分類(lèi) (1)一般事故 。 (3)大事故 。 95 (1)事故的現(xiàn)場(chǎng)處理; (2)物證搜集; (3)事故事實(shí)材料的搜集; (4)證人材料搜集; (5)要盡快向被調(diào)查者搜集材料,對(duì)證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度; (6)現(xiàn)場(chǎng)攝影; (7)事故圖繪制。 前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派員參加,還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。 (二 )確定事故責(zé)任者 。 第十四條 事故調(diào)查組在查明事故情況以后,如果對(duì)事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見(jiàn),勞動(dòng)部門(mén)有權(quán)提出結(jié)論性意見(jiàn) 。 第十五條 任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組正常工作。 第十七條 國(guó)務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國(guó)務(wù)院調(diào)查的特大事故,由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的部門(mén)組織成立特大事故調(diào)查組。 (二 )與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。 (四 )提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 。 第二十二條 任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。 第十三條 公安消防機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要封閉火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),有關(guān)單位、個(gè)人應(yīng)當(dāng)積極配合和協(xié)助保護(hù)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。 (三 )提出對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn) 。 第十六條 調(diào)查詢(xún)問(wèn)人員不得少于兩人。對(duì)于當(dāng)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的責(zé)任人員,可以口頭傳喚。乘車(chē)人、過(guò)往車(chē)輛駕駛?cè)恕⑦^(guò)往行人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。舉報(bào)屬實(shí)的,公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)由鑒定人簽名。 經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解,當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的,當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。 115 (1)事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件 : 1)具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專(zhuān)長(zhǎng) 。 3)提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議 。 3)力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來(lái)的信息,提供給調(diào)查組的 任何人員 。 6)完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎,因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的 。 8) 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問(wèn)題時(shí)要委婉和客觀,當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時(shí)要拿出論據(jù),平靜地進(jìn)行商討 。 3)事故涉及到的人員及其他情況 。 2)破壞的程度 。 6)承載物或能量 (能量或有害物質(zhì) )。 (4)事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議。 (7)其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。 123 故障類(lèi)型和影響分析 (FMEA)方法是美國(guó)在 20世紀(jì) 50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開(kāi)發(fā)的一種方法,許多國(guó)家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用,是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一,是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。 為了完成事故調(diào)查,查找原因,調(diào)查人員應(yīng)尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。事故現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)當(dāng)做到 : (1)事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。準(zhǔn)備必需的草圖梗概和圖片 。 (3)所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。 (7)事故發(fā)生地點(diǎn)、地圖 (地方與總圖 )。 (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。 132 (1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。 (5)個(gè)人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。要保證每一次交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性。洞察力、聽(tīng)覺(jué)敏銳力、以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。 ( 2)可能被清除或被踐踏的痕跡 :如剎車(chē)痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災(zāi)爆炸引起的傷害等要及時(shí)拍照。 (1)確定事故發(fā)生地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。 (5)繪制圖的形式,可以是事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 138 (一 )事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí),通常按照以下步驟進(jìn)行分析 : (1)整理和閱讀調(diào)查材料。直接原因從兩方面考慮:能量 源和危險(xiǎn)物質(zhì)。 140 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 ( 1)無(wú)防護(hù)。 141 2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 (1)設(shè)計(jì)不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求。攔車(chē)網(wǎng)有缺欠 。 其中包括機(jī)械強(qiáng)度不夠 。 其中包括設(shè)備帶 “病”運(yùn)轉(zhuǎn) 。 142 3)個(gè)人防護(hù)用品用具 —— 防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清 。通風(fēng)系統(tǒng)效率低 。瓦斯超限等。采伐時(shí),未開(kāi) “安全道” 。 145 (7)地面滑。 (8)貯存方法不安全。開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào) 。操作錯(cuò)誤 (指按鈕、閥門(mén)、扳手、把柄等的操作 )。違章駕駛機(jī)動(dòng)車(chē) 。工件緊固不牢 。安全裝置堵塞,失掉了作用 。使用無(wú)安全裝置的設(shè)備等。不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。 (7)攀、坐不安全位置 (如平臺(tái)護(hù)欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤 )。 (11)在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)所中,忽視其使用。未戴安全帽 。 (12)不安全裝束。 150 (三 )事故間接原因的分析 在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442一 1986)中規(guī)定,屬于下列情況者為間接原因 : (1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 —— 工業(yè)構(gòu)件、建。操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時(shí)戴手套等。未佩戴安全帶 。未戴防護(hù)手套 。 149 (9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。 (6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。 其中包括:用手代替手動(dòng)工具 。 (3)使用不安全設(shè)備。 147 (2)造成安全裝置失效??拓浕燧d 。供料或送料速度過(guò)快 。忘記關(guān)閉設(shè)備 。 146 (1)操作錯(cuò)誤,忽視安全,忽視警告。冰雪覆蓋 。 (5)交通線路的配置不安全。 144 (4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè) 。 (2)通風(fēng)不良。 143 4)生產(chǎn) (施工 )場(chǎng)地環(huán)境不良 (1)照明光線不良。 (4)維修、調(diào)整不良。起吊重物的繩索不合安全要求等。設(shè)施上有鋒利倒棱等。制動(dòng)裝置有缺欠 。 ( 2)防護(hù)不當(dāng)。間接原因包括人的不安全行為 和物的不安全狀態(tài)。按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析 : a. 受傷部位; b. 受傷性質(zhì); c. 起因物; d. 致害物; e. 傷害方式; f. 不安全狀態(tài); g. 不安全行為。事故調(diào)查分析原因時(shí),主要依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 (GB/6442一 1986)。 (3)查看、測(cè)出和分析事故發(fā)生時(shí)留下的痕跡。 ( 4)利用攝影或 錄象,以提供比較完善的信息內(nèi)容。 135 五、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 在收集事故現(xiàn)場(chǎng)的資料時(shí),可能要通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行攝影或拍照來(lái)獲得更清楚的信息。 134 詢(xún)?cè)L見(jiàn)證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí),應(yīng)采用談話的方式,不應(yīng)采用審問(wèn)方式。 (7)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。 (3)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 (4)出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作 (或位置 )。 131 三、事故事實(shí)材料收集 事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。 (5)對(duì)事故的描述,以及估計(jì)的破壞程度。 129 二、事故有關(guān)物證的收集 通常收集的物證應(yīng)包括 : (1)現(xiàn)場(chǎng)物證包括 :破損部件、碎片、殘留物、致害物位置等。 (3)為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析,以便確定其發(fā)生的原因。 124 FMEA的基本內(nèi)容: 是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析,逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài),主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障,它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響,以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。事故樹(shù)分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導(dǎo)致事故各種因素之間的邏輯關(guān)系。 (5)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。 1) 直接原因 (能量源 )。 4)事故的類(lèi)型 。 5)操作人員及證人。 119 2. 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容 通常事故調(diào)查 報(bào)告中 應(yīng)當(dāng)包括主要的信息有 : (1)背景信息 : 1)事故單位的基本情況 。積極地收集和分析各種事實(shí),即使它們初看起來(lái)似乎與事故無(wú)關(guān)。 時(shí)刻記住調(diào)查 過(guò)程 中 的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人(包括單位或機(jī) 構(gòu) ); 5)調(diào)查過(guò)程 中 要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。 116 (3)事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原則 : 1)對(duì)本單位和外單位人員不分親疏,一視同仁 。 (2)事故調(diào)查組的職責(zé) : 1)查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況 。 114 第三節(jié) 事故調(diào)查的組織 一、事故調(diào)查組的組成和任務(wù)( 熟悉 ) 事故調(diào)查組的成立,按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)及相關(guān)專(zhuān)家組成事故調(diào)查組,進(jìn)行調(diào)查。交通事故認(rèn)定書(shū)應(yīng)當(dāng)載明交通事故的基本事實(shí)、成因和當(dāng)事人的責(zé)任,并送達(dá)當(dāng)事人。 交通警察應(yīng)當(dāng)對(duì)交通事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)、檢查,收集證據(jù);因收集證據(jù)的需要,可以扣留事故車(chē)輛,但是應(yīng)當(dāng)妥善保管,以備核查。 在道路上發(fā)生交通事故,僅造成輕微財(cái)產(chǎn)損失,并且基本事實(shí)清楚的,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)先撤離現(xiàn)場(chǎng)再進(jìn)行協(xié)商處理。 …………… 108 五、 《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》 中華人民共和國(guó)道路交通安全法( 2023年 10月28日)中,第五章對(duì)道路交通事故的調(diào)查有如下論述: 第七十條 在道路上發(fā)生交通事故,車(chē)輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車(chē),保護(hù)現(xiàn)場(chǎng);造成人身傷亡的,車(chē)輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員,并迅速報(bào)告執(zhí)勤的交通警察或者公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)。調(diào)查詢(xún)間人員也應(yīng)當(dāng)簽名或者蓋章。 (五 )寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。 火災(zāi)事故調(diào)查組的職責(zé)是 : (一 )查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失 情況 。經(jīng)組織調(diào)查的部門(mén)同意,調(diào)查工作即告結(jié)束。 (六 )寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。 (二 )查明事故的性質(zhì)和責(zé)任 。 特大事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查工作的需要,可以選聘其他部門(mén)或者單位的人員參加,也可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定和財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估。 101 在第三章有關(guān)特大事故的調(diào)查的描述 : 第十六條 特大事故發(fā)生后,按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系,由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國(guó)務(wù)院歸口管理部門(mén)組織成立特大事故調(diào)查組,負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作。仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)的,報(bào)同級(jí)人民政府裁決。 (四 )寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。 (二 )與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。 97 第十條 死亡事故,由企業(yè)主管部門(mén)會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市 (或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí) )勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組,進(jìn)行調(diào)查。 傷亡事故調(diào)查的原則和程序,以及事故調(diào)查組的人員組成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利等等,在國(guó)家有關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)中均有詳細(xì)的規(guī)定和要求。 (2)險(xiǎn)性事故 。 (3)一般事故 。 (4)特大事故 。 一般事故 :除特大事故 、 重大事故以外的事故 , 均定為一般事故 。 (3)造成發(fā)供電設(shè)備或施工機(jī)械嚴(yán)重?fù)p壞 , 直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 150萬(wàn)元 。 (2)造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 1000萬(wàn)元及以上 。 (2)重大飛行事故 。受災(zāi) 30戶(hù)以上 。直接財(cái)產(chǎn)損失 100萬(wàn)元以上 。
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