醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求(文件)
【正文】 在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法 ? 內(nèi)容 ? 事前或事后撥付 – 周轉(zhuǎn)金？ ? 結(jié)算周期 – 及時(shí)結(jié)算 – 按月結(jié)算 – 檢查后結(jié)算 – 年度考核后結(jié)算 ? 監(jiān)督檢查和爭(zhēng)議處理 China Health Insurance Research Association ? 正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好 ? 店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過(guò)是原來(lái)向病人收，現(xiàn)在找保險(xiǎn)要 ? 復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算 要 點(diǎn) China Health Insurance Research Association （二）協(xié)商談判 ? 協(xié)商談判貫穿于支付的全過(guò)程，無(wú)論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商 ? 醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 （ 1） 治療不足的風(fēng)險(xiǎn)； （ 2） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒絕醫(yī)療服務(wù)需求較高的老年人或慢性病人； （ 3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者 。 （ 1） 治療不足的風(fēng)險(xiǎn)； （ 2） 推諉重病人； （ 3） 醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類別； （ 4） 醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院 。 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中表述 —— 標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布 China Health Insurance Research Association ? 按床日付費(fèi) （ per diem payment） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個(gè)床日）確定一個(gè)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按參保人員實(shí)際住院天數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。 ? 付費(fèi)方式 （ payment methods） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費(fèi)單元并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的措施。 ? 總額預(yù)算、總額控制 （ global budgeting） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店付費(fèi)實(shí)行總額控制的管理行為。 ? 按病種組付費(fèi)、按病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)（ diagnosisrelated group (DRG) payment） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別都分別制定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。 （ 1） 科學(xué) 、 明確的病種分類方法；（ 2） 良好的信息管理體系； （ 3） 科學(xué) 、 公認(rèn)的疾病治療臨床路徑； （ 4）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督 。 （ 1） 區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源； （ 2） 合理界定服務(wù)范圍； （ 3）較為準(zhǔn)確地測(cè)算人頭費(fèi)率； （ 4） 建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制； （ 5） 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督 。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的 ? 協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的法人地位 China Health Insurance Research Association 四、支付制度的作用 ? 支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素的重要手段。 （ 1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)； （ 2） 可
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