【正文】 Sweet. P595. 腦積水是腦脊液在腦室內的過度積聚，引起 腦室擴張 ， 常伴 顱內壓增高 廣義和狹義腦積水的概念 ? 廣義腦積水：顱內積水 ? 腦室積水：腦室擴張性腦積水 ? 腦室以外區(qū)域的顱內積水 ? 腦室內腦脊液樣囊腫 ? 腦室外各部位蛛網膜囊腫 ? 硬膜下水瘤 ? 狹義腦積水：腦室積水 ?高顱壓性腦積水：應積極手術治療 ?正常壓力腦積水：部分病例外科處理有益 ?低顱壓性腦積水：不需外科處理 ? 更狹義腦積水：有外科治療意義的腦積水 ? 高顱壓腦積水 ? 部分 正常壓力腦積水 （ NPH） 腦積水概念梳理與臨床治療考量 ? 指導臨床正確處理腦積水 ，為重溫腦積水概念的目的 ? 要認真對待每一例 “ 腦室擴張 ” ，因單憑影像學有時很難辨別 NPH和腦萎縮腦室擴張 ? 將各種影像學所見的 “ 腦室擴張 ” 均稱作腦積水 ，據此進一步檢查（如腰穿）和評價，做出準確的診斷，從而保證不遺漏那些能從外科手術中獲益的 NPH病人 ? 需要外科治療的腦積水 ?高顱壓腦積水 ?能從外科手術中獲益的 NPH ? 不需外科治療的腦積水 ? 低顱壓腦積水 ? 有證據證實其為不能從手術中獲益的 NPH 腦積水、顱內壓與臨床治療考量 ? 腦積水 ?腦室擴張，顱內壓低，為腦體積減少所致， 不應處理 ?腦室擴張，顱內壓正常， 不一定不需要治療 ? 沒有腦功能損害癥狀， 不應處理 ? 癥狀為腦萎縮所致，所伴隨的腦室擴張 不需處理 ? 腦積水癥狀輕微、穩(wěn)定，非進展性， 可觀察，不必治療 ? 有相關腦積水或 NPH癥狀，且隨時間進展，手術可能 有益， 應考慮治療 ?腦室擴張，顱內壓高，癥狀明顯， 必須治療 正常成年人 ? CSF生成速度為 ? 50%~80%的 CSF分泌 來源于脈絡叢 腦脊液（ CSF） 循環(huán)模式圖 CSF循環(huán)通路解剖示意圖 腦積水產生的機理 ? CSF產生過多（ CSF Overproduction） （極少見） ? 原因：脈絡叢增生、脈絡叢乳頭狀瘤或癌 ? 特殊表現：影像學可見脈絡叢增生或腦室內明顯占位 脈絡叢增生者， ICP 5~15cmH2O/8h；900~2023ml/24h ? 解剖基礎：脈絡叢絨毛的上皮細胞（ 50%~80%的產量）， 腦實質內毛細血管內皮細胞 ? 處理策略：腫瘤切除；雙側側腦室脈絡叢切除或燒灼 +顱外分流 ? CSF循環(huán)受阻 (CSF Pathway Obstructions)（最常見） ? 原因：畸形性，壓迫性，粘連性（炎癥或出血后） ? 解剖： CSF自腦室系統(tǒng) → 顱內蛛網膜下腔 → 蛛網膜顆粒 → 顱腔靜脈竇 CSF穿越蛛網膜顆粒有壓力閾值（開放壓）： 5~7mmHg ? 顱內順應性降低 (intracranial pliance)（學說，解釋INPH） C=dV/dP，顱脊腔內容積隨壓力的變化性。 ? 腦實質體積減少（萎縮）致腦室被動擴張，無 ICP增高，無需治療 ? 局限性腦萎縮腦室局限性擴張 ? 廣泛性腦萎縮腦室廣泛性擴張 ? 非梗阻性腦積水幾乎都不需臨床處理，需臨床處理的腦積水幾乎都是梗阻性腦積水。也可在生命早期發(fā)現 ?兩者的區(qū)分，在于強調可能存在的病因學上的差別，臨床意義不大。多為產傷或顱內感染所致 ?小兒腦積水： 12歲以內發(fā)現者。早產兒生發(fā)基質 腦室內出血（ germinal matrixintraventricular hemorrhage， GMIVH）造成。不需處理 ? 腦體積減少后腦積水： 多見于成人。急性者，表現為頭暈頭痛，惡心嘔吐，昏睡，常進展迅速；慢性者，尤其 NPH， 常表現為頭昏，記憶力差，或有智力下降，走路不穩(wěn)，尿失禁等，常無顱內壓增高的表現，易誤診。若腦積水癥狀在 1～ 2天內逐漸改善，預示對該 NPH病人，分流手術可能有效。若引流后有改善，則分流手術多能改善癥狀，該 NPH病人可能從腦積水手術中獲益 腦積水的臨床檢查 ? 囟門穿刺 ? 意義同腦室穿刺；有一定風險：腦內或腦室內出血 ? 是對囟門未閉的嬰幼兒實施的簡便安全的腦室穿刺。用藍黃紅白四色代表不同壓力控制范圍的分流系統(tǒng)。腰、髂部和臍周皮膚消毒鋪單。 , January 22, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :25:0311:25:03January 22, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023年 1月 22日星期日 11時 25分 3秒 11:25:0322 January 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 :25:0311:25Jan2322Jan23 ? 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 。 , January 22, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強。 2023年 1月 22日星期日 11時 25分 3秒 11:25:0322 January 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023年 1月 22日星期日 上午 11時 25分 3秒 11:25: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :25:0311:25Jan2322Jan23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 1月 22日星期日 11時 25分 3秒 11:25:0322 January 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 :25:0311:25:03January 22, 2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 , January 22, 2023 ? 很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。 。 :25:0311:25Jan2322Jan23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。腰穿水平的腋中線切口 3cm，植入閥泵，臍旁小切口將遠端分流管送入腹腔。全麻。感染導致腹腔內 CSF吸收障礙并形成假性囊腫 ?對遠端分流管阻塞者，應取 CSF檢查以除外分流感染 ?腹腔段分流管也可腐蝕進入內臟器官內，如胃腸道、膀胱或陰道 術式一： VPS點評 ? VPS評價 ? 到目前， VPS的遠期效果仍未達到滿意的程度 ? 針對 VPS，需要研究和探討的問題有許多 ? 相對于 1990年代之前， VPS在降溫 ? 相對于內鏡手術和腰池分流手術， VPS不是首選術式 ? 在能看到的將來， VPS仍是某些腦積水病人不得不接受的治療方式 術式二：腰大池 腹腔分流術（ LPS）點評 ? LPS歷史 ?100年前， Ferguson 首次嘗試腰大池腹腔分流術（ LPS）； 其后 Cushing報告 12例，皆效果不佳 ?1971年， Kushner等報告 80例，脊柱畸形和感染率較高 ?1975年， Spetzler用經皮穿刺代替椎板切除，效果提高 ?1980年后，逐漸認識到 VP S顱內并發(fā)癥較多，重新審視LPS 術式二： LPS點評 ? LPS手術技術 ?分流管： 由硅膠制成。該試驗陽性率 94％，靈敏度 42％ 腦積水的臨床檢查 ? 腰大池引流試驗（ ELD test） ? 腰穿置管 CSF持續(xù)外引流， 10ml/hrx72hr，每日由專門的神經內科醫(yī)生評價病人神經功能改善情況。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴重程度；弄清椎管與顱內的交通性，斷定是否為交通性腦積水。當然不需處理 腦積水的臨床表現 ? 小兒腦積水 生命早期發(fā)現的小兒腦積水的臨床表現特點：患兒頭圍進行性增大，前囟隨之擴大隆起，頭顱與身體的生長比例失調，特別是頭大面小、前額突出、顱骨菲薄、頭皮靜脈怒張、頭皮發(fā)亮；手指輕彈頭皮出現叩破壺樣聲音；患兒舉頭困難，常呈低頭姿勢；由