房山區(qū)公費(fèi)醫(yī)療改革政策培訓(xùn)(文件)
【正文】 至最高支付 95% 5% 97% 3% 97% 3%三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院基金支付％補(bǔ)充支付％個(gè)人支付％基金支付％補(bǔ)充支付％個(gè)人支付％基金支付％補(bǔ)充支付％個(gè)人支付％起付標(biāo)準(zhǔn)至３萬元 91 94 3 3３萬元以上至４萬元 94 3 3 97 4萬元以上至最高支付 97 項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付比例 (退休住院 ) 一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付超過 10萬元以上 的醫(yī)療費(fèi)，在職職工報(bào)銷 85% ，退休人員報(bào)銷 90% 。 參保人員可以直接到本市的Ａ類醫(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診?？漆t(yī)院 口腔、傳染病、精神病、腫瘤、阜外心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、北京市按摩醫(yī)院、急救中心 (1 999)等。 參保人員因公外出和探親期間，在本行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集 按照相關(guān)規(guī)定，綜合考慮我區(qū)實(shí)際情況，確定我區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平按在職職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的 4%進(jìn)行籌集。1300元以上住院醫(yī)療費(fèi)住院起付線 1300元或 650元在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān) 5%。殘疾軍人的醫(yī)療費(fèi) 公費(fèi)醫(yī)療殘軍仍執(zhí)行《關(guān)于一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障有關(guān)事宜的通知》 （京勞社醫(yī)發(fā)〔 2023〕 76號(hào)） 文件中規(guī)定的一至六級(jí)殘疾軍人的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。三、資金來源和管理 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由財(cái)政列入當(dāng)年預(yù)算，并按月?lián)芨队萌藛挝?，用人單位按月上繳社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)余時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足支付時(shí)由區(qū)財(cái)政予以保障。并監(jiān)督補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用和運(yùn)行情況。 ，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回被騙取的基金，并由人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)該用人單位處騙取金額 1倍以上 3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 有上述行為之一，但未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會(huì)保障行政部門可以對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處 5000元以下罰款。：1300元以上： 在職個(gè)人負(fù)擔(dān) 10% ，退休個(gè)人負(fù)擔(dān) 5% 。門診：在職：年度內(nèi)超 1800元進(jìn)入大額報(bào)銷；退休：年度內(nèi)超 1300元進(jìn)入大額報(bào)銷。機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度退休人員補(bǔ)充保險(xiǎn)謝謝 謝謝演講完畢，謝謝觀看！。門診： 70％ 社區(qū)報(bào) 90% ； 小于 70歲 報(bào) 85％ ,社區(qū)報(bào) 90% 大于 70歲 報(bào) 90% 。起付線以上： 在職 個(gè)人負(fù)擔(dān) 6% ，退 休個(gè)人負(fù)擔(dān) 3% 。 、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由人力社保行政部門追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚未構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。 上述行為未造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，人力資源和社會(huì)保障行政部門可以對(duì)該個(gè)人處 1000元以下罰款。 二、法律責(zé)任 用人單位的法律責(zé)任 1. 用人單位不按規(guī)定參加醫(yī)保和繳費(fèi) 的 , 由勞動(dòng)保障行政部門按國(guó)務(wù) 院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》 的規(guī)定進(jìn)行處罰。所屬社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)公費(fèi)醫(yī)療改革的具體業(yè)務(wù)和經(jīng)辦工作。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金納入本區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，單獨(dú)建帳、?？顚Ｓ?。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷流程 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)支 付的部分直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算， 由單位補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的部分由區(qū)醫(yī)保中心 審核報(bào)銷。 生育醫(yī)療費(fèi) 在未納入生育保險(xiǎn)前，女職工因計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付后，符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付； 女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。醫(yī)療費(fèi)生育 工傷殘軍補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范
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