【正文】 主要應用于高血壓危象及有氮質血癥的高血壓患者 。所有的 β受體阻滯劑均可降低血循環(huán)中的腎素水平，但抗高血壓作用并不直接與此相關。 ? 改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心、腎靶器官損害的高血壓患者降壓相對較好療效。 ACEI的副作用 ACEI的副作用 2. 由于醛固酮減少可致高鉀血癥 ， 較少見于腎功能正常者 ， 在充血性心力衰竭及老年人相對較常見 。 ACEI的副作用 5. 急性腎功能衰竭 。 在這些情況下 ， 腎素釋放增加 ， 血管緊張素 Ⅱ 水平升高 ，出球動脈收縮以維持 GFR。 3. 如血鉀 高 50％ ， 或超過 3mg/dL（ 256mmol/L以上） 應停用 ACEI。限制鈉鹽攝入及聯(lián)合利尿劑可明顯增加療效。 ? 鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般降低血壓 10%15%，劑量與療效呈正相關關系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。 ?α 受體阻滯劑 一般只有在嗜鉻細胞瘤、老年高血壓伴前列腺增生或聯(lián)合用藥時作為首選。 高血壓的兩種類型 聯(lián)合用藥的重要性 ?是控制高血壓的關鍵 ? HOT： 單一用藥由 63％到 33％ ? 聯(lián)合用藥由 42％－ 50％到 93％ ?JNC7： 血壓比目標血壓高 20/10mmHg， 初始用藥可聯(lián)合用藥。 氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對較小 ， 與噻嗪類合用的目的主要是保鉀 。 對減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效 。 噻嗪類利尿劑的劑量 ， 甚至 。 對老年病人更是如此 ， 他們常為單純收縮期高血壓 。 這些藥物減輕心臟 /血管肥厚 ， 減少蛋白尿， 維持心輸出量 ， 降低血管阻力及保持腎灌注 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 大規(guī)模臨床試驗證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用 ， 非二氫吡啶類更強 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起 ，而是用于直立時 ， 小動脈收縮減弱 ， 使毛細血管高壓所致 。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經張力 。 β 受體阻滯劑 +ACEI/ARB ? 有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用 ， ALLHAT研究支持這種觀點 。 對 ARB也是如此 。 鈣拮抗劑＋ ARB ? 較之于 ACEI， ARB無咳嗽及血管性水腫的副作用 。 目前認為這個組合應作為嚴重高血壓 、 心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇 ， 特別適合于高血壓伴糖尿病腎病 ， 蛋白尿減少勝于單藥 。 支持的證據(jù)有 ELSA、 PREVENT、 INSIGHT及 SECURE等試驗 。 但與 HCT合用后 ， 每天 1次即可 24小時降壓 。 ACEI+利尿劑 ? 利尿劑可致低鉀及引起某種程度的胰島素抵抗及糖耐量異常 。 1 ARB+利尿劑 ? 前景好 。 ② 優(yōu)點是使用方便 ， 改善治療依從性 ③ 缺點是不易調整劑量 ④ 注意相應組成成份的禁忌癥及不良反應 高血壓治療血壓達標時間 原則：能耐受 ， 盡早達標；長期達標 ? 對 12級高血壓且藥物能耐受 ， 血壓達標時間 412周 ? 對藥物耐受性差 ， 血壓達標可延長 ? 老年人 ， 血壓達標時間可適當延長 低劑量單藥治療 兩種藥物低劑量聯(lián)用 將正在使用的藥物加至足量 換用另一種藥物（低劑量） 2－ 3種藥物聯(lián)用 足量單藥治療 將正在使用的藥物加至足量 增加第三種藥物（低劑量） 三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量） 未達標 未達標 治療前的血壓水平有無 TOD和危險因素 以下兩種方案選擇其一 降壓治療方案 THE END . 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 ? 科素亞降尿酸作用 。 高尿酸血癥是利尿劑治療常見副作用 ， ACEI在一定程度上增加腎血流 ， 而腎血流量決定尿酸的排泄 。 減弱利尿劑的降壓作用 。 ? ACEI+利尿劑延長降壓療效 。 ? 二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經活性及RAAS活性 ， 這些作用可為 ACEI所抵消 。 ARB對 2型糖尿病的腎保護作用明確 ， 對高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ ARB是很好的選擇 。 這種 “ 代償 ” 性的腎素分泌可為 β 受體阻滯劑削弱 。 腎素減少意味著可用于轉化為血管緊張素 Ⅱ 的血管緊張素 Ⅰ 減少 。 因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的 ， 也有循證醫(yī)學證據(jù) 。 鈣拮抗劑＋ β 受體阻滯劑 ? 短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量 ， 激活交感神經系統(tǒng) ， 對心血管不利 。 但利尿劑低鉀 ， 而鈣拮抗劑盡管不致低鉀 ， 有一些利鈉作用 。 ? 在達到其它類別抗高血壓藥物相似療效時 ， 其副作用大 。 抗腎上腺素能藥＋利尿劑 ? 現(xiàn)在少用 。 但無試驗證明 ， β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率 。 在治療頑固水腫時 ， 有時袢利尿劑與噻嗪類合用 ，容量不足和低鉀是常見的副作用 。 耐受性好 ， 不良反應少 。 ? 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量 ? 采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 ? α 阻滯 劑仍可考慮使用，尤其合用。 ? 老年患者有較好的降壓療效； ? 高鈉攝入不影響降壓療效； ? 非體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用； ? 在嗜酒的患者也有顯著降壓作用； ? 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者； ? 長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用 鈣拮抗劑 ? 適應癥： ? 前列腺增生 ? 高脂血癥 ? 禁忌癥 ? 強制性：體位性低血壓 ? 可能性：充血性心力衰竭 ?受體阻滯劑 ?交感神經抑制劑：利血平 ?直接血管擴張劑：肼屈嗪 ? 副作用多，不單獨使用，可聯(lián)合藥。 ARB ? 適應癥： ? 2型糖尿病腎病 ? 糖尿病微量白蛋白尿 ? 蛋白尿 ? 左室肥厚 ? ACEI咳嗽 ? 禁忌癥 ? 強制性：妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄 ARB ? 降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣經電壓依賴 L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮－收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應性。 ? 激活血管緊張素 II受體亞型 AT2 ，進一步拮抗受體亞型 AT1的生物學效應。 ACEI的禁忌癥 1. 血管神經性水腫 ， 過敏及雙側腎動脈狹窄為絕對禁忌癥 。 在繼續(xù)治療后多數(shù)病人肌酐維持穩(wěn)定或降到治療前水平 。 3. 蛋白尿 。 可能與肺內緩激肽和 /或 P物質升高有關 。 β 受體阻滯劑作用機制 ? 適應癥： ? 心絞痛 ? 心肌梗死后 ? 充血性心力衰竭（劑量增加） ? 妊娠 ? 快速性心律失常 ? 禁忌癥 ? 強制性：哮喘、 COPD、 AVB（ 2－ 3度） ? 可能性：外周血管病、糖耐量異常、運動員和體力活動多的人 β 受體阻滯劑 ?平滑肌痙攣：支氣管痙攣、肢體發(fā)涼 ?心臟抑制：心動過緩、負性肌力作用 ?穿過血腦屏障：失眠、抑郁 β 受體阻滯劑的副作用 ACEI 心力衰竭的治療心力衰竭的治療心力衰竭的治療進展和合理用藥進展和合理用藥進展和合理用藥血管 收縮血管 收縮 血管舒張血管舒張Kinin ogenKinin ogenKall ikre inKall ikre inInac tiv e Fr agm entsInac tiv e Fr agm ents血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IREN INREN IN激肽酶 II激肽酶 III n h i b i t o rI n h i b i t o r醛固酮醛固酮交感神經系統(tǒng)交感神經系統(tǒng)血管加壓素血管加壓素前列腺素前列腺素tP AtP A血管緊張素 II血管緊張素 II緩激肽緩激肽作用機制作用機制A . . .ACE I血管緊張素轉換酶抑制劑 ? 適應癥： ? 充血性心力衰竭 ? 左室功能不全 ? 心肌梗死