【正文】 行。 、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。 、前臂和上臂下 1/3。 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部 位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。 （三） 滅菌 能 殺滅 或清除醫(yī)療器械、器具和物品上 一切微生物 的處理 。 （七） 高度危險性物品 進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損粘膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。 （十一） 中水平消毒 殺滅除細(xì)菌芽孢以外的各種病原微生物 包括分枝 桿菌 。 （十四） 終末消毒 感染源離開疫源地后進行的徹底消毒。 （二） 消毒、滅菌方法的選擇原則 41 ⑴高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。 ⑵對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。 ⑴耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。 ② 使用 75%乙醇溶液擦拭消毒 2 遍，使用 3min。 中心靜脈導(dǎo)管如短期中心靜脈導(dǎo)管、 PICC、 植入式血管通路的消毒范圍 15cm,至少應(yīng)大于敷 料面積(10cm 12cm)。 、傷口創(chuàng)面消毒 (1)擦拭法 ① 使用含有效碘 10002020mg/L 的 碘伏 擦拭，作用到規(guī)定時間。 （ 四 ）患者床單元的清潔與消毒 。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。 消毒方法應(yīng)合法、有效。當(dāng)受到明顯污 染時，先用吸濕材料去除可見的污染物， 然后 再清潔和消毒。 （二） 采樣方法 ： 未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間采用沉降法：室內(nèi)面積≤ 30 ㎡ ，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁 1m 處；室內(nèi)面積≥ 30㎡ ，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位置應(yīng)距墻壁 1m 處 ，將普通營養(yǎng)瓊脂平皿（ 直徑 9cm）放置各采樣點，采樣高度為距地面 — ；采樣時將平皿蓋 打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。 二、 物體表面 消毒效果監(jiān)測 （一） 采樣時間 ： 在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時進行 45 采樣。 病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2 三、手 消毒效果監(jiān)測 （一） 采樣時間 :在接觸患者、進行診療活動前采樣。 46 四、 紫外線 燈 監(jiān)測 （一） 紫外線 燈 日常 監(jiān)測包括燈管啟 用時間 、累計照射時間、 使用時間及使用 人簽名。 五、 使用中 消毒液 監(jiān)測 （一） 采樣方法 :用無菌吸管按無菌操作方法吸取 被檢液，加入 9ml 中和劑中混勻。 （四） 注意事項 ： 采樣后 4h 內(nèi)送檢。 ，無細(xì)菌生長。 ： 暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。 ，為暴露源不明型。 ⑶ 隔離措施： 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。 ⑷ 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時必須處理，戴雙層手套。 ⑻ 將用過的針頭或銳器放入耐刺的利器盒中 。 報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。 ⑴ 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； ⑵ 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； ⑶ 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。重大事件可直接向分管院長報告。 ⑷ 醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā) 傳染病暴發(fā)流行 事件發(fā)生的信息，由院感科或醫(yī)學(xué)統(tǒng)計室 負(fù)責(zé)發(fā)布，任何人不得擅自發(fā)布信息。進行正確的消毒滅菌處理。 及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。 （ 五 ） 救治場地安排 對傳染性疾病，立即轉(zhuǎn)定點醫(yī)院隔離門診和病區(qū)，并有專人護送，病重者要醫(yī)生親自護送。對感染病人、接觸者、可疑感染源環(huán)境 、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。 ，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。 (三 )對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。 三、 醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案 （一） 醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。 （三） 被 HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)在 24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查 HIV 抗體，必要時同時抽患者血對比，按 1 個月、3 個月、 6 個月復(fù)查，同時口服（ AZT），并報告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護理部、人事科進行登記、上報、追訪等。 ：傷口用消毒液（如 75%酒精、 %碘伏等）涂 54 抹消毒，并包扎傷口。 發(fā)生二級暴露且暴露源病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度或重度時，使用強化用藥程序。如雙汰芝（ AZT 與 3TC 聯(lián)合制劑） 300 mg/次，每日 2 次，用藥時間為連續(xù)服用 28 天。 第八 部分 醫(yī)院感染防控措施 一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 多重耐藥菌（ MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要包 55 括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（ VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、泛耐藥的鮑氏不動桿菌〔 MDR（ PDR）－ AB〕、銅綠假單胞菌 〔 MDR（ PDR）－ PA〕和其他腸桿菌科細(xì)菌等，加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。 ；設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進入；進行床邊隔離時，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識；當(dāng)實施床邊隔離時，應(yīng)先診療護理其 他病人， MDRO 感染病人安排在最后進行。 ：使用專用物品進行清潔和消毒，患者接觸的物體 表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用 1000mg/L 含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現(xiàn)或者疑 56 似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒；不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理。 好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔 24 小時）方可解除隔離，病人出院做好終 末 消毒處理。 ，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須 嚴(yán)格掌握用藥指征。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。 、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。更換間隔時間為：無菌紗布為 1 次 /2 天，無菌透明敷料為 12 次 /周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。 ，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸 入水中。 ，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在 48 小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。 ，特。必要時應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。 ，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或 % 58 碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物。 （二）置管后 、 透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布。 %碘伏消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。 二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施 留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)，為盡量減少置管后患者發(fā)生感染的危險因素，應(yīng)不斷提升操作技能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范。 ，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停 收治病人，對環(huán)境進行徹底清潔消毒與評估。 ：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。 ，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即 洗手和 /或衛(wèi)生手消毒。如無條件單間隔離時考慮床邊隔離。 （ 2）強化用藥方案：強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋。 預(yù)防性用藥方案分為基本用藥方案和強化用藥方案。 （二）預(yù)防性用藥 預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在 4小時內(nèi)實施，最遲不得超過 24 小時；超過 24 小時的，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。 四、 艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 （一）緊急局部處理措施 ，用生理鹽水沖洗粘膜。 （二） 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時內(nèi)去預(yù)防保健科抽查血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者的血對比。 (五 )對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進行消毒。 二 、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時應(yīng) 急 預(yù)案 (一 )確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。對感染病人周圍人群進行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。 （六） 物資供應(yīng) 醫(yī)技、職能及后勤管理部門，應(yīng)保證設(shè)備完好、藥械、氧氣供應(yīng)及時，車輛、通訊暢通。 。醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速到達現(xiàn)場，協(xié)助救治工作，協(xié)調(diào)相關(guān)方面工作。醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，要立即隔離病人，停止接受 新病人。 ⑶ 出現(xiàn)上述緊急情況，當(dāng)班者及上述各級人員都不得忽略不報，也不得隱瞞不報。感染管理科對情況做出初步判斷后，提出處理意見，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。 ⑴ 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； ⑵ 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 第七部分 應(yīng)急預(yù)案 一、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序及處置預(yù)案 為了規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染 暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，制定本預(yù)案。 ⑹ 對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施 。 ⑵ 在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護眼鏡或者面罩 。 (二 )標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防 的 基本特點 ⑴ 隔離對 象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離；既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病 的傳播。 （三） 暴露源病毒載量水平 ，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床 癥狀、 CD4 計數(shù)正常者，為輕度類型。實驗室研究人員在沒有防護的情況下直接接觸了含有大量 HIV 病毒的物品也屬職業(yè)暴露。 （二）采樣方法：用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌生理鹽水棉拭子，在被檢內(nèi)鏡上從鏡頭至鏡身反復(fù)涂擦，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；投入5ml 含相應(yīng)中和劑的生理鹽水試管內(nèi)，及時送檢。 ：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效 濃度 監(jiān)測每日一次， 2%戊二醛有效濃度監(jiān)測每周一次 。 燈 強度 照射 指示卡 監(jiān)測方法 ： 開啟紫外線燈 5min 后，將指示卡置于紫外線燈下垂直距離 1m 處，有圖案一面朝向燈管，照射 1min，紫外線照射后，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強度。 （三） 手消毒效果要求 衛(wèi) 生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 10cfu/cm2。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。 、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤ 4cfu/cm2（ 9cm 平皿）。 消毒采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用 吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。 、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時更換 、清洗與消毒。 消毒方法應(yīng)采用合法、有效的消毒劑。 (2)沖洗法 43 ① 采用 3%過氧化氫沖洗傷口、口腔含漱 ，作用到規(guī)定時間。 ② 其他合法、有效地手術(shù)切口皮膚消毒產(chǎn)品，按照產(chǎn)品使用說明書操作。 ④其他合法、有效的 皮膚消毒產(chǎn)品，按照產(chǎn)品的使用說明書操作。 ⑶物體表面消毒，宜考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒 劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴 霧消毒 42 法。 ⑷ 殺滅被有機物保護的微生物時，應(yīng)加大消毒劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。 ⑶低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。 、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。 （十三） 有效氯 與含氯消毒劑氧化能力相當(dāng)?shù)穆攘俊? （九） 低度危險性物品 與完整皮膚接觸而不與粘膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等；