【正文】 原則： ? 確定病人個(gè)體危險(xiǎn) ? 確定病人自我保健意識(shí) ? 預(yù)達(dá)到的目標(biāo)值 ? 一般分 35層 確定病人個(gè)體危險(xiǎn) 案例一 ? 王 ??， 男性， 40歲， 血膽固醇 6mmol/L(230mg/dL), 無(wú)糖尿病， 收縮壓 150mmHg， 不吸煙。 黃萍 疾病管理的過(guò)程 疾病管理的過(guò)程 ? 評(píng)價(jià)管理的病人 通過(guò)詢問的方式對(duì)病人評(píng)價(jià)。 ? 邏輯性問答鏈為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià) 難度大， 正在探索 制定保健計(jì)劃 保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體， 一定個(gè)體化， 有針對(duì)性。 ? 目標(biāo) ：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。 ? S (subjective)主觀的： 69歲的糖尿病患者， 3周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。 ? 例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、 診所處理和急診處理。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）； 規(guī)范化的程序圖； 患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。 ? 病人的滿意度 ? 醫(yī)生的滿意度 ? 疾病管理項(xiàng)目投資者的滿意度 。 ? 經(jīng)費(fèi)結(jié)果 ? 臨床結(jié)果 ? 行為結(jié)果 ? 生活質(zhì)量 ? 滿意度結(jié)果 經(jīng)費(fèi)結(jié)果 ? 醫(yī)療費(fèi)用 (包括住院、急診和門診次數(shù) ) ? 藥費(fèi) ? 節(jié)約經(jīng)費(fèi) %， 計(jì)算時(shí)要考慮到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì) 如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群，增長(zhǎng) 的趨勢(shì)將會(huì)減慢。 第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南 , 主要內(nèi)容是監(jiān)測(cè)腎功能 ,和減少各種損害腎臟的因素的影響 。 ? O (Objective) 客觀的： 發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為 68mg/dl. ? A(Assessment) 評(píng)價(jià)： 可能為低血糖反應(yīng) 保健計(jì)劃的書寫 ? P(Plan) 計(jì)劃： 繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨時(shí)打電話。 設(shè)定小目標(biāo) 執(zhí)行保健計(jì)劃 動(dòng)員病人 疾病管理者要具備動(dòng)員、鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人采取健康行為的能力。 ? 與病人共同探討制定 ? 目標(biāo)要具有可行性 ? 目標(biāo)要十分具體、清楚， 可操作。找出病人的關(guān)鍵切入 點(diǎn)。 ? 首次電話 銷售技巧、確保基本人口學(xué)資料 ? 二次電話 主要獲取臨床信息 臨床資料收集 OLDCART O (onset): 什麼時(shí)候開始發(fā)病的 L (Location) 什麼部位 D (Duration) 時(shí)間和間期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 惡化因素 R (Relieving) 緩解因素 T (Treatment) 治療情況 ? 藥物 藥物名字 藥物依從性 劑量 服藥反應(yīng) 藥物相互作用 藥物濫用 保健用藥等 ? 完成問題列表 ? 利用信息系統(tǒng) ? 評(píng)估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作 電話干預(yù)的時(shí)間分配 介紹與問候語(yǔ) 2分鐘 確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情 3分鐘 確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物 3分鐘 完成評(píng)價(jià) 5分鐘 設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見 5分鐘 預(yù)約下一次電話時(shí)間，說(shuō)再見 2分鐘 總計(jì) 20分鐘 浙江項(xiàng)目 ? 200個(gè)高血壓 / 每個(gè)疾病管理責(zé)任師 , 電話隨訪占 70%。 ? 體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人 ? 門診就診 常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行 登記或輸機(jī)。 我國(guó)浙江： 6個(gè)月 服藥率 90%， 控制率 %，服藥率上升 %， 控制率上升 %。 策略：護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)， 以家庭為 對(duì)象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。 了解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式 ? 目前這種疾病管理上的障礙 ? 分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益 2022年居民分病種住院率及構(gòu)成 ( 城市地區(qū) ) 疾病名稱 住院率 % 構(gòu)成 % 腦血管病 膽結(jié)石膽囊炎 高血壓 骨折 肺炎 慢性支氣管炎 糖尿病 ___________________________________________________________ 資料來(lái)源 : 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 2022年 通常選擇的疾病管理病種 ? 高血壓 —— 已知率、治療率、控制率低， 通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果， 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡 ? 糖尿病 ? 哮喘 ? 抑郁癥 ? 等等 初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 疾病管理： 疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的 社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 千根線穿一根針 全科醫(yī)生 全科診療 計(jì)劃生育 健康教育 行為矯正 慢病管理 建立健康檔案