【正文】 生率DU多于GU。：快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測(cè)方法；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。　DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。（2）抑制胃酸分泌：①堿性藥：氫氧化鋁、碳酸氫鈉；②抗胃酸分泌藥：西咪替丁、雷尼替?。?；：首先確定GU\DU，再明確有無(wú)HP感染，有HP者先抗HP治療，用治治療結(jié)束后24周（DU）、46周（GU）；無(wú)HP者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥46周（DU）、8周（GU）。轉(zhuǎn)移途徑有：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移是最早且最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式；③血循轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞種植于腹腔、盆腔。 胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要的手段，可直接進(jìn)行觀察及取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。偶見(jiàn)涉及回腸末端，為“倒灌性回腸炎”。：有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。尤易低血鉀。：輕（每天＜4次）、中（46次）、重（＞6次）四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：是診斷與鑒別診斷的最重要手段。2）糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性發(fā)作期療效好。二、臨床表現(xiàn)失代償期：1）癥狀 ①全身癥狀；②消化道癥狀；③出血傾向和貧血；④內(nèi)分泌失調(diào)2）體征 ①慢性病容，皮膚色素沉著，面部黝黑。4..肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。3）轉(zhuǎn)移灶癥狀。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP200μg/L持續(xù)8周。4..肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查：獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。二、臨床表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓：多為鏡下血尿。：貧血三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：多為非選擇性蛋白尿。四、治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。首選腎臟保護(hù)作用的降壓藥如ACEI或ARB，一般聯(lián)合用藥。最常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌。四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP，診斷意義較大；部分有紅細(xì)胞，少數(shù)肉眼血尿。：取清潔中段尿，必要時(shí)導(dǎo)尿或膀胱穿刺取標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。停藥7天后需檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)，仍為陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至癥狀改善，菌尿消失，再以1種藥物低劑量長(zhǎng)期維持，療程半年至1年。：蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、等張尿　①內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降；②腎小管濃縮稀釋功能下降；③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。 由于GFR較Ccr或血清肌酐（Scr）更能反映腎功能的變化，故現(xiàn)按GFR進(jìn)行分期，見(jiàn)下表。第五單元 血液系統(tǒng)疾病細(xì)目一 缺鐵性貧血 病因及發(fā)病機(jī)制：慢性失血是成年人缺鐵貧最常見(jiàn)原因?；颊呙庖吖δ芟陆?。：骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生，中幼紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞比例增高。（除總鐵結(jié)合力和紅細(xì)胞游離原卟啉增高外其余均下降）（FEP）升高。最常用硫酸亞鐵片，服鐵劑后網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5～10天達(dá)高峰，后下降，2周后Hb上升，一般2個(gè)月可恢復(fù)正常。細(xì)目二 再生障礙性貧血一、病因：1）藥物及化學(xué)物質(zhì)、2）電離輻射、3）感染　二、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查　　重型再障　 非重型再障 起病 急 緩出血 嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟 輕，皮膚、黏膜多見(jiàn)感染 嚴(yán)重，常發(fā)生肺炎和敗血癥 輕，以上呼吸道為主血象 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜109/L （粒缺） 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞109/L 血小板計(jì)數(shù) ＜20109/L ＞20109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞 絕對(duì)值＜15109/L ＞15109/L骨髓象 多部位增生極度減低，造血細(xì)胞極度減少，非造血細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞）增多，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如 骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶內(nèi)主要為幼紅細(xì)胞，且主要系晚幼紅細(xì)胞預(yù)后 不良，若不積極治療多于6～12個(gè)月死亡 較好，生存期長(zhǎng)三、診斷： ①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；②一般無(wú)脾腫大；③骨髓至少有一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢）；④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病；⑤一般抗貧血藥物治療無(wú)效。急驟者常有高熱、貧血、出血傾向等。4）其他 齒齦腫脹多見(jiàn)于急單白血?。黄つw浸潤(rùn)表現(xiàn)為皮疹或皮下結(jié)節(jié)；睪丸浸潤(rùn)多見(jiàn)于急淋白血??；心肺、消化道等處也可有相應(yīng)浸潤(rùn)癥狀。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)有異常改變。緩解后仍需繼續(xù)鞏固和強(qiáng)化治療。2）急性非淋巴細(xì)胞白血?。孩僬T導(dǎo)緩解治療：常用DA（柔紅霉素3+阿糖包苷7）方案、HOAP方案、HA方案等；②緩解后治療：其特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生率低；一般維持治療2～3年時(shí)間。4）防治尿酸性腎病。二、病因與發(fā)病機(jī)制：、成熟障礙；；三、臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、感染　 白細(xì)胞數(shù)一般為（2～4）109/L，中性粒細(xì)胞百分比正常或輕度減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；粒細(xì)胞可有核左移或右移，胞漿有毒性顆粒、空泡等變性?！　≈委煟?；；；（非首選）：利血生　　　　 細(xì)目五 特發(fā)性血小板減少性紫癜 病因與發(fā)病機(jī)制。：較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于青年女性，女性患者多以月經(jīng)過(guò)多為主要表現(xiàn)。 　四、診斷：①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③脾臟不腫大或輕度腫大；④骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙；⑤并具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng)：潑尼松治療有效；切脾治療有效；血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性（PAIgG、IgM）；相關(guān)補(bǔ)體PAC3陽(yáng)性；血小板壽命測(cè)定縮短。一般認(rèn)為脾切除后血小板數(shù)持續(xù)正常達(dá)半年以上者為治愈。第六單元 內(nèi)分泌與代謝疾病細(xì)目一 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（必考） 病因與發(fā)病機(jī)制：Graves病（GD）為器官特異性自身免疫病。：25%～50%伴眼征，部分可單側(cè)，按病變程度分單純性(良性、非浸潤(rùn)性)突眼和浸潤(rùn)性(惡性)突眼：1）單純性突眼：常無(wú)明顯癥狀，或輕度突眼，Stellwag征(瞬目減少、瞼裂增寬)，Graefe征(雙眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落)，Joffroy征(向上看時(shí)前額皮膚不能皺起)和Mobius征(兩眼看近物時(shí)眼球聚合不良)。重者眼瞼腫脹肥厚、閉合不全，結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍或全眼球炎，甚至失明。部分可伴有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。3）亞臨床甲亢：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，血TT4正常，但TSH顯著降低，部分患者可進(jìn)展為臨床型甲亢。（甲亢攝131I率高，非甲亢類攝取率低）；。⑥項(xiàng)雖非本病的致病性抗體，但提示本病的自身免疫病因。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。：大量ATD，首選丙硫氧嘧啶；阻滯兒茶酚胺釋放：普萘洛爾；腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松　　 　　 細(xì)目二 糖尿病（必考）一、概念與分類基本病理：胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。其他特殊類型糖尿病（了解）——①B細(xì)胞功能遺傳性缺陷；②胰島素作用遺傳性缺陷；③胰腺外分泌疾??；④內(nèi)分泌疾??；⑤藥物和化學(xué)品所致糖尿??；⑥感染所致糖尿??；⑦不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病；⑧其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。中心性肥胖、高熱量飲食及缺乏體力活動(dòng)是導(dǎo)致2型糖尿病主要環(huán)境因素。：主要有腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、心臟病變、腦血管病變、神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變）、糖尿病足和其他（如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜黃斑病和虹膜睫狀體病變、皮膚病變等）?！√腔t蛋白A1（GHbA1）：可反映取血前8～12周的平均血糖狀況，是監(jiān)測(cè)糖尿病病情的重要指標(biāo)?！?1）雙胍類：減少肝糖原異生和輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取利用。適應(yīng)證：①經(jīng)飲食與運(yùn)動(dòng)治療未能良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；②肥胖2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類血糖控制仍不滿意，或因胃腸道反應(yīng)不能耐受，可加用或改用磺脲類；③。4）噻唑烷二酮 增強(qiáng)胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。5）格列奈類 為胰島素促分泌劑（絕對(duì)不用于1型糖尿病）?！。哼m應(yīng)證 ①1型糖尿??；②2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療未獲得良好控制；③糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；④各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；⑤手術(shù)、妊娠和分娩；⑥2型糖尿病β細(xì)胞功能明顯減退者；⑦某些特殊類型糖尿病。九、糖尿病酮癥酸中毒 本癥多發(fā)生在1型糖尿病，在一定誘因下2型糖尿病也可發(fā)生。晚期常有不同程度的意識(shí)障礙，反射遲鈍、消失，昏迷?！?..治療 ①立即補(bǔ)液為救治的關(guān)鍵性措施；②小劑量（短效）胰島素治療；③糾正酸堿平衡失調(diào)；④充分補(bǔ)鉀；⑤去除誘因和處理并發(fā)癥。二、臨床表現(xiàn)1）晨僵：最多見(jiàn)，95%以上患者。3）腫脹　4）關(guān)節(jié)畸形　5）關(guān)節(jié)功能障礙：分4級(jí):Ⅰ：能照常生活和工作；Ⅱ：生活自理并參加一定工作，但活動(dòng)受限；Ⅲ：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動(dòng)；Ⅳ：生活不能自理1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：較特異的皮膚表現(xiàn)?；顒?dòng)期血小板可增高，白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常。分4期:Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ：關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅲ：關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕樣破壞；Ⅳ：關(guān)節(jié)脫位。MRI有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨、滑膜、肌腱、韌帶和脊髓病變?；顒?dòng)期血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。質(zhì)硬無(wú)壓痛對(duì)稱，提示活動(dòng)階段。2）疼痛：出現(xiàn)最早。第七單元 結(jié)締組織病細(xì)目一 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 病因：自身免疫病?！?，甚至更高。酸中毒時(shí)則出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼氣有爛蘋(píng)果味。 通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)，并發(fā)癥少。適合于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。主要有阿卡波糖、伏格列波糖。2）磺脲類 刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，餐前半小時(shí)服用，主要不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)。（2）繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等表現(xiàn)有血糖高、糖耐量異常，但有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、血中相應(yīng)激素水平增多以及影像學(xué)改變。自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體。五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查　血糖：是診斷的主要依據(jù)，也是長(zhǎng)期監(jiān)控病情和判斷療效的主要指標(biāo)。 為“三多一少”。 病因及發(fā)病機(jī)制：1型糖尿?。哼z傳易感性，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，選擇性引起胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭，胰島素分泌絕對(duì)缺乏導(dǎo)致1型糖尿病。　　 分型年齡特點(diǎn)1型糖尿病多見(jiàn)于青少年 胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有酮癥酸中毒傾向。禁忌證：①嚴(yán)重Graves眼病；②合并較重心、肝、腎疾病，不耐受手術(shù)；③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。適應(yīng)證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。①②項(xiàng)為診斷必備條件，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大。血TT4升高，TSH顯著降低，病情輕重與血TH水平可不平行。主要誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及放射性碘治療等。多見(jiàn)成年男性，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視及視力減退等。 臨床表現(xiàn)）高代謝綜合征　2）精神神經(jīng)系統(tǒng)　3）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、心臟肥大、心衰　4）消化系統(tǒng)　5）肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病后出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無(wú)力　6）其他　、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地多柔軟，無(wú)壓痛，隨吞咽而移動(dòng)。常用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。：是慢性型患者治療的重要方法。2. 出凝血檢查：出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，血小板壽命明顯縮短。：脾是ITP產(chǎn)生PAIg的主要場(chǎng)所，同時(shí)使巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞增多。 可呈代償性增生，或增生低下，或粒細(xì)胞成熟障礙等。 包括自身骨髓移植及異基因外周血造血干細(xì)胞移植。2）糾正貧血：Hb＜80g/L嚴(yán)重貧血輸用濃集紅細(xì)胞。未行造血干細(xì)胞移植治療者，鞏固維持治療一般需要3年。治療：急性白血病的化療可分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。多數(shù)骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始細(xì)胞等于或大于全部骨髓有核細(xì)胞的30%。2）出血；3）貧血　1）淋巴結(jié)和肝脾腫大　2）骨骼及關(guān)節(jié)胸骨中下段壓痛，此體征有助于診斷。2..免疫抑制劑：環(huán)孢素A?。河糜谥匦驮僬?，年齡40歲、無(wú)感染及其他并發(fā)癥的患者，最好在未輸血之前盡早進(jìn)行。2）注射鐵劑：右旋糖酐鐵和山梨醇枸櫞酸鐵，臀部深位肌注。；，鐵劑治療有效。 ①血清鐵及總鐵結(jié)合力測(cè)定：血清鐵濃度常，總鐵結(jié)合力（上升），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%以下；②血清鐵蛋白測(cè)定：血清鐵蛋白12μg/L可作為缺鐵依據(jù)。 MCV80fl，MCHC（平均血紅蛋白濃度）32%。部分患者（尤其兒童）可有嗜食泥土、生米等異食癖。）1腎損傷GFR正常或增加≥902腎損傷GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15或透析六、治療：1）積極控制高血壓：120130/7580mmHg；2）嚴(yán)格控制血糖：；3）控制蛋白尿：目標(biāo)值為；4）營(yíng)養(yǎng)療法：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；5）ACEI和ARB的應(yīng)用　：1）糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒；2）控制高血壓；3）糾正貧血；4）低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療：1,25（OH）2D3；5）防治感染；6）高脂血癥的治療；7）吸附劑治療?。航?jīng)飲食療法、藥物治療無(wú)效，每日尿量1000ml者，指征為：①血肌酐≥；②尿素氮≥；③高鉀血癥；④代酸；⑤尿毒癥；⑥水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心衰）；⑦并發(fā)貧血（紅細(xì)胞比容15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、腎性骨病、尿毒癥腦病等。五、診斷 原有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙時(shí)，腎功能檢查有不同程度的減退，應(yīng)考慮本病。二、發(fā)病機(jī)制1）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制；2）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制　三、臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：1）代謝性酸中毒：深大呼吸；2)水鈉代謝紊亂：水鈉潴留；3）鉀代謝紊亂：早期高鉀血癥，晚期吐瀉低鉀血癥；4)鈣、磷代謝紊亂：低鈣