【正文】 業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，上半年急救人員參加外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)4次共6人次，確保“120”急救綠色通道暢通。七、醫(yī)療安全管理方面根據(jù)酒泉市醫(yī)發(fā)[2009]51文件《關(guān)于二00九年衛(wèi)生工作目標(biāo)管理責(zé)任書》和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系試行方案的要求，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理工作，要求各科室對(duì)每月發(fā)生的醫(yī)療投訴和糾紛情況實(shí)行月報(bào)告、零報(bào)告制度，半年來(lái)無(wú)重大醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，全院每半年集中培訓(xùn)講座一次，到位率大于90%，近半年以來(lái)要求以科室為單位，每月至少一次法律法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)講座，并有記錄，同時(shí)要求各科室每月寫出醫(yī)療安全分析報(bào)告，建立醫(yī)療安全管理登記制度，使大家規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療糾紛，法律意識(shí)大大提高，下一階段繼續(xù)做好此項(xiàng)工作的基礎(chǔ)上，下科室各科檢查醫(yī)療安全管理制度的落實(shí)執(zhí)行情況。完成對(duì)口幫扶工作，與阿克塞縣醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃、有目標(biāo)幫扶。急救藥品數(shù)量充足，質(zhì)量完好，放置規(guī)范。搶救工作在科主任或主治醫(yī)師指導(dǎo)下，按搶救程序正確使用各種搶救設(shè)備，逐步提高了急危重患者搶救成功率。 5. 加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。主要的儀器設(shè)備有：中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)一套、血濾機(jī)1臺(tái)、呼吸機(jī)5臺(tái)，血容量監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)，注射泵8臺(tái)，輸液泵2臺(tái)，除顫儀1臺(tái)，所有儀器均有專人管理，各種儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。血液透析室：血液透析室人員配備齊全，布局合理，現(xiàn)有護(hù)士2名（主管護(hù)師1名，護(hù)士1名），ICU醫(yī)生輪轉(zhuǎn)到透析室負(fù)責(zé)透析期間患者的透析安全。統(tǒng)一使用一次性管道，無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。對(duì)新生兒監(jiān)護(hù)室實(shí)行高標(biāo)準(zhǔn)管理：1）進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室前必須更換已消毒的拖鞋或穿一次性鞋套；2）醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后必須進(jìn)行手消毒處理；3）每位患兒使用物品相對(duì)固定，奶瓶奶嘴采用1次性管理，排泄物常規(guī)進(jìn)行計(jì)量登記處理；4）專人護(hù)理。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制。（五）藥劑科1. 一、抗生素合理使用 1．2006年4月醫(yī)院56號(hào)文件明確規(guī)范抗生素三組分級(jí)管理辦法和三線藥品分類表，持續(xù)穩(wěn)妥推進(jìn)此項(xiàng)藥品管理工作。②嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用。5．處方管理每月隨機(jī)抽取門診處方，每季度將點(diǎn)評(píng)結(jié)果在藥訊刊登，統(tǒng)計(jì)全年資料，%。4．6月4日醫(yī)院藥事委員會(huì)專家討論重新修定公布“酒泉市醫(yī)院基本藥品目錄”，“門診常用藥品目錄”。 3. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。 八、目前存在和需解決的問(wèn)題：（一）醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系未完全落實(shí)。培訓(xùn)：醫(yī)師均未進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，需進(jìn)一步培訓(xùn)。ICU的個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無(wú)上崗證，工作中存在安全隱患，ICU的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位準(zhǔn)入制度。其他問(wèn)題：1）人員資質(zhì)問(wèn)題：科室醫(yī)生共8人，其中外出進(jìn)修1人，下鄉(xiāng)1人，無(wú)證2人2）抗生素分級(jí)管理問(wèn)題（五）手術(shù)麻醉科基礎(chǔ)設(shè)施：監(jiān)護(hù)設(shè)備需更新，需先新進(jìn)兩臺(tái)（需帶呼吸末二氧化碳監(jiān)護(hù)，每臺(tái)約83萬(wàn)元），麻醉機(jī)主要為小兒使用，需新購(gòu)一臺(tái)（約30萬(wàn)元），麻醉恢復(fù)室是否建立，如建立，需呼吸機(jī)1臺(tái)（約30萬(wàn)元），監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。（六）病理科空氣中甲醛濃度是否符合要求，主要是無(wú)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照及無(wú)測(cè)量手段。科室制定各級(jí)醫(yī)師麻醉準(zhǔn)入事項(xiàng)，對(duì)新開展的技術(shù)及新方法，需在充分論證下，由科主任同意并報(bào)告醫(yī)務(wù)科后再開展。按規(guī)定，透析室應(yīng)每3個(gè)月查一次透析液的內(nèi)毒素，在制劑室拆除之后，無(wú)法檢測(cè)透析液的內(nèi)毒素。護(hù)理人員不足沒有達(dá)到床位配置要求。（二）急救中心設(shè)備方面：雖然有呼吸機(jī)3臺(tái)，但其中一臺(tái)為車載呼吸機(jī)，兩臺(tái)為上世紀(jì)90年代配置，性能落后，且時(shí)有故障，不能滿足搶救需要。 4. 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六）病理科1. 布局、設(shè)施、設(shè)備，工作流程和人員結(jié)構(gòu)基本合理。2. 治療藥物監(jiān)測(cè) 繼續(xù)與蘭大二院合作開展治療藥物監(jiān)測(cè)，有效指導(dǎo)合理用藥。④加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。3．重申抗生素分級(jí)管理辦法及三線管理藥品2009年2月17日，醫(yī)院藥事委員會(huì)專家成員對(duì)臨床藥學(xué)工作和合理用藥進(jìn)行討論，重申抗生素分級(jí)管理辦法，修訂公布抗生素三線用藥表，一線59種，二線28種，三線9種，并以醫(yī)院文件的形式下發(fā)（酒市醫(yī)發(fā)27號(hào)文件）。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。（四）手術(shù)科室：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，根據(jù)病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。新生兒監(jiān)護(hù)室設(shè)備基本齊全，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，能滿足患兒需要（先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀4臺(tái)、開放式搶救輻射臺(tái)1臺(tái)、微量注射泵14臺(tái)、嬰兒培養(yǎng)箱4臺(tái)、黃疸治療儀4臺(tái)、新生兒黃疸治療箱1臺(tái)、復(fù)蘇氣囊及配套搶救設(shè)施2套、智能血糖儀1臺(tái)等）。血液透析室制定完善了各級(jí)人員的工作職責(zé)，工作流程及《血液透析室醫(yī)院感染控制制度》、《血液透析室消毒隔離制度》和各種情況下的應(yīng)急預(yù)案。制度落實(shí)：認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)十三項(xiàng)核心制度，并且結(jié)合科室實(shí)際情況制定了各級(jí)人員崗位職責(zé)，工作流程和《ICU院內(nèi)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》、《血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的預(yù)防》、《留置導(dǎo)尿管所致感染的預(yù)防》、《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防方案》等40多項(xiàng)管理制度，并組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)。 （二）ICU人員情況：ICU現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員21名，其中醫(yī)生6名（副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師2名，），護(hù)士15名（護(hù)師6名，護(hù)士8名）。每周安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)掌握常見急診診療規(guī)范和新進(jìn)展，提高業(yè)務(wù)水平。 2. 全科醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，全科共30人，其中醫(yī)生9人（副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，醫(yī)師5人，無(wú)證1人），護(hù)士16人（副主任護(hù)師1人，主治護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士8人，無(wú)證1人），司機(jī)5人。搶救設(shè)備符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，（包括：呼吸機(jī)3臺(tái)，除顫儀2臺(tái)，氣管插管設(shè)備5套，洗胃機(jī)3臺(tái)，心電圖機(jī)2臺(tái)，導(dǎo)尿包、清創(chuàng)縫合包多套）。加強(qiáng)對(duì)功能科、檢驗(yàn)科、影像科的管理，認(rèn)真落實(shí)《甘肅省禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定的胎兒性別和選擇性別終止妊娠規(guī)定》，目前院內(nèi)未發(fā)現(xiàn)此類診斷行為。自文件下發(fā)后，經(jīng)過(guò)督促檢查，大部分科室按照規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，但也有個(gè)別科室對(duì)發(fā)生的問(wèn)題不能積極主動(dòng)配合處理。積極參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)工作，2009年4月按照衛(wèi)生廳的通知要求上報(bào)了參加室間質(zhì)評(píng)的各種樣本。加強(qiáng)科研工作管理，年內(nèi)申報(bào)甘肅省科技支撐支撐計(jì)劃項(xiàng)目4項(xiàng)，院內(nèi)科研立項(xiàng)44項(xiàng)。 積極備戰(zhàn)2009年89月甘肅省衛(wèi)生廳組織的全省急救技能大比武活動(dòng)。五、積極參加衛(wèi)生廳組織的病歷展評(píng)活動(dòng)。對(duì)疑難危重病例、聯(lián)科病例討論，要求先由科主任、二級(jí)醫(yī)師主持在科室內(nèi)討論，然后提交全院討論，以提高討論質(zhì)量。會(huì)診人員必須符合會(huì)診資質(zhì)。二、在落實(shí)十三項(xiàng)核