急診診療環(huán)節(jié)質控內容及質控點(文件)
【正文】 小時復查頭顱CT，頭顱CT檢查結果可疑者，建議病人行頭顱 MRI 檢查明確診斷；伴有少量顱內出血者，應在傷后24小時內復查頭顱CT，病情變化要隨時復查。對相關毒物、酒精、一氧化碳中毒、食物類中毒者，要復查相關化驗檢查，明確治療效果，指導下一步治療。對胸腹腔損傷者，要及時復查影像、超聲、實驗室檢查。（5）收住院。需要住院的急診病人，病房要優(yōu)先考慮安排入院，如病房無床條件容許時要加床收住院。對兒童、中小學生有醫(yī)療保險有住院指征，本院無床位不能入院者，必須勸其轉相應定點醫(yī)院住院。如需院內大會診，通知醫(yī)務科組織相關科室派人參加會診，申請科室應做好會診前的各項準備工作，并詳細記錄會診意見和建議。發(fā)現(xiàn)問題或潛在性隱患時要及時補臺，采取解決措施，如果無法解決時，應該立即報告上級醫(yī)生或科室領導予以解決。（8）醫(yī)患溝通。對病情要充分交代，讓患方對治療措施和可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥有充分的認識。 住院及離院。若待床時間超過 72 小時尚無床位可以收住院者，應詢問病人及家屬意見并協(xié)助轉院。 留觀查驗質控 病人留觀條件：（1）特別檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復或過敏者。（6）病情需要急需住院而暫無一般病房床位者。（3）對病情診斷是否正確。（3）對肇事、糾紛、經(jīng)濟費用和“三無”類病人等需要住院、轉院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護士告知后，不服從醫(yī)囑者查驗病程記錄中有否記錄或病方簽字。 各類檢查：（1）各項輔助檢查是否齊全。（5）脊柱損傷的檢查是否全面。（11）對行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，查驗實驗室檢查是否及時。 知情同意簽字：（1）對治療和檢查有疑議，對病情變化和危重程度向家屬談話后，病程中有否記錄。（5）對不同意醫(yī)方的治療方案和檢查者有否簽字。（9）各項手術及急診外科處置簽字書。 收住院：（1）是否符合住院標準。 各專業(yè)協(xié)作：（1）查驗各項“接口”的執(zhí)行情況。 離院：（1）病人離院前生命征象是否穩(wěn)定。（6）病人或家屬是否已拿取治療藥物，并了解其使用方法及注意事項。3 急診病人院內轉送環(huán)節(jié)質控 質控范圍從急診到病人住院的全過程,目的是保證病人在轉運途中的安全。 實施步驟：（1）確認轉送的單位、人員及路線；電梯控制；警衛(wèi)人員協(xié)助；轉送人員確定；車輛派遣。（4）與接受單位交接；轉送的目的；病人的生命征象；目前治療的階段；在急診使用的特殊藥物；轉送途中使用的特殊儀器及設備；估計到達的時間；需密切監(jiān)測及持續(xù)觀察的項目；隨同病人轉送的對象：包括病歷、X 線片、心電圖報告、檢驗報告等。病人是否到達。 轉運查驗質控：（1）是否做好確認病人轉送之單位、路線及人員。（5）護理記錄及病歷記錄詳細與否。12。（7）接受單位回報是否確實，回復內容是否完備。（3）是否評估病人轉送過程中可能使用的儀器與設備，并確認其功能正常。轉送途中特殊狀況及處理方式。儀器工作狀況；氧氣供應是否充足；病人的安全：防止病人發(fā)生意外傷害，如跌倒等。病人意識狀態(tài)；生命體征；呼吸道狀況；靜脈輸注藥物使用狀況。轉送途中應有接診人員陪送,若無必須有呼叫醫(yī)護人員之措施。（8）是否交代返家觀察注意事項，并安排門診追蹤。（3）需要住院但無床位，于急診留觀時間已超過48小時病人的處理（4）病人同意由急診人員協(xié)助轉院，接受轉院名稱。（3）查驗交接班記錄。（3）兒童、中小學生住院是否按照參保標準執(zhí)行。（11）對因各種原因所造成的病人不能住院、不同意住院、不同意轉院者，病歷中是否有記錄或簽字。（7）危重搶救病人，生命體征不平穩(wěn)強行要求轉院者簽字。（3）告知病情變化。（2）抗生素應用是否合理。（7）對相關毒物、酒精、CO中毒、食物類中毒者，是否復查相關檢查化驗。（3）顱腦損傷病人的CT檢查是否及時。（5）急診所開具的證明病歷中有否
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