【正文】 為此明顯感到痛苦煩惱4．在病程中的某一時(shí)，當(dāng)事人曾認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為是過(guò)分/不合理的，但在發(fā)作的大部分時(shí)間里，伴自知不全，不能認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為是過(guò)分/不合理的。二． 焦慮 amp。l 家庭監(jiān)護(hù)措施不能保證時(shí)，送醫(yī)院住院是最安全的首要選擇?？浯笥^念/妄想① 情緒高漲/易激惹發(fā)怒② 思維奔逸 Flight of Thought —— 特征性癥狀：聯(lián)想（音聯(lián)、意聯(lián)）迅速、涉及范圍極廣、“意念飄忽”“隨境轉(zhuǎn)移”③ 精神運(yùn)動(dòng)性興奮：注意轉(zhuǎn)移、活動(dòng)增多④ 夸大觀念/妄想【躁狂發(fā)作的人即使知道自己太過(guò)興奮積極，也控制不住自己；自我約束能力非常低，因此經(jīng)常陷入法律上的糾紛】 （1）輕躁狂——：因躁狂而造成的個(gè)體功能損害不很嚴(yán)重、不存在精神病性癥狀，但仍符合躁狂的基本定義（李白）【與輕躁狂相比，精神病理性躁狂更加不理性，更加暴力，更加難以控制，因此需要住院治療】（2） 老年躁狂：活動(dòng)增多不明顯，情緒不穩(wěn)定易激惹【特別容易發(fā)火】（因?yàn)槟昀象w衰而精神運(yùn)動(dòng)興奮）（3） 兒童躁狂：行為障礙突出，易引起爆。精神疾病本身并不可怕，怕的是被疾病嚇到，而放棄積極治療與康復(fù)。 抑郁（情緒色彩不同）單純的焦慮癥狀——疑慮，緊張，坐立不安，發(fā)抖，過(guò)度擔(dān)憂，夢(mèng)魘（發(fā)展到后來(lái)變成抑郁）單純的抑郁癥狀——無(wú)助感，情緒沮喪，無(wú)興趣，無(wú)樂(lè)趣，自殺意念，驅(qū)力減弱（包含焦慮） 2．習(xí)得性無(wú)助感（→積極心理學(xué)）（1）Martin Seligman：1975年提出抑郁的“習(xí)得性無(wú)助理論” 當(dāng)人們把自己生活中遭遇的應(yīng)激歸因?yàn)闊o(wú)法控制、無(wú)能為力則變得焦慮與沮喪【針對(duì)某一事件的無(wú)助感可能蔓延到所有的事件上】（2）抑郁的歸因風(fēng)格往往是：　內(nèi)在的　穩(wěn)定不變的 全局的 （我自身的 永遠(yuǎn)的 所有事情）Panic disorder驚恐發(fā)作合并抑郁50%【治療抑郁要從歸因風(fēng)格上進(jìn)行矯正；要先抑制抑郁癥的習(xí)得性無(wú)助，再進(jìn)一步地幫助患者】PTSD合并抑郁48%GAP特殊恐懼42%DepressionOCD合并抑郁37%GAD廣泛強(qiáng)迫合并抑郁58%三．兒童抑郁/老年期抑郁1． 兒童抑郁① 以情緒抑郁為主，常伴有自責(zé)自罪的情感障礙為核心癥狀：激惹、憤懣、好發(fā)脾氣、違拗、情緒不穩(wěn)、孤獨(dú)退縮、冷漠、自暴自棄（情緒以消極為主）【患者可能表現(xiàn)出“我不是好學(xué)生，我就是差”之類的想法】② 除情緒障礙外常呈現(xiàn)出行為障礙，有時(shí)甚至以行為障礙為突出表現(xiàn)：多動(dòng)、攻擊打架、逃學(xué)、同伴關(guān)系困難乃至失足違法犯罪【多動(dòng)是注意力難以集中所致】③ 伴有多種軀體癥狀：睡眠障礙、食欲不振、頭痛胃痛、全身不適……【注意睡眠障礙這一點(diǎn)首先就是要排除器質(zhì)性病變，如果不是疾病導(dǎo)致，則睡眠障礙就要高度重視了】. 缺乏愛(ài)和關(guān)注的兒童會(huì)抑郁，越早發(fā)病預(yù)后越差2． 老年期抑郁（1）臨床表現(xiàn)特征【會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，發(fā)病率高】① 長(zhǎng)期心境抑郁、無(wú)精打采或焦慮煩躁、悲觀厭世② 思維遲鈍、注意力下降，認(rèn)知功能減退，甚至類似老年癡呆③ 主動(dòng)積極性減退，依賴性增強(qiáng)，回避社會(huì)交往④ 具有情感癥狀向軀體癥狀轉(zhuǎn)化傾向 【與人的交往活動(dòng)大大減少】（2）具有情感癥狀向軀體癥狀轉(zhuǎn)化的傾向【身體不適的抱怨會(huì)顯著增多，甚至出現(xiàn)疑病癥狀】注意：【因?yàn)楦夏暌钟舭Y患者說(shuō)話他也不會(huì)理睬你，因此更像是老年癡呆的患者；但是老年癡呆是不可逆的，而老年期抑郁癥經(jīng)過(guò)治療是可以好轉(zhuǎn)的，是可逆的；老年癡呆早期會(huì)伴隨抑郁狀態(tài)，因?yàn)槔夏臧V呆患者認(rèn)識(shí)到自身的困難但無(wú)法克服；并且老年癡呆會(huì)出現(xiàn)情感淡漠，但是老年期抑郁癥患者不會(huì)】【患者的體力消耗非?？?，因此治療不能持續(xù)太久】四．抑郁的臨床處置基本原則1． 藥物干預(yù)：抗抑郁劑（新型抗抑郁劑—選擇性5HT重?cái)z取抑制劑：百憂解……）【百憂解、左樂(lè)福；能夠重新恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡】藥物是第一位的，而不是心理治療2. 警惕自殺（危機(jī) – 自殺干預(yù)）【所有年齡段的抑郁癥患者都要注意其自殺的意圖；在精神衛(wèi)生中心，精神衛(wèi)生中心具有危機(jī)干預(yù)的職責(zé)，若有抑郁癥患者自殺就是醫(yī)療事故，但是在普通醫(yī)院，成人患者要自己承擔(dān)責(zé)任】3． 認(rèn)知矯正與行為改變（應(yīng)付技能、社會(huì)交往、人際交流技能的學(xué)習(xí)）【一般在第1點(diǎn)和第2點(diǎn)做到，且患者情況穩(wěn)定的時(shí)候進(jìn)行，可找出誘發(fā)抑郁的原因】4．社會(huì)支持（發(fā)動(dòng)家庭親友成員、親友同事，調(diào)動(dòng)求診者自身的興趣愛(ài)好、事業(yè)人生追求……）絕不可諱疾忌醫(yī)5．嚴(yán)重的抑郁必須轉(zhuǎn)介 【對(duì)待抑郁僅僅是關(guān)心和陪伴是不夠的，不可忽略必要的醫(yī)療措施，首先要醫(yī)療轉(zhuǎn)介；必須堅(jiān)持服用抗精神疾患、抗抑郁的藥物；必要時(shí)送到醫(yī)院住院治療】①第一步：幫助患者發(fā)現(xiàn)他們習(xí)以為常的消極思維方式，幫助患者認(rèn)清這些想法和抑郁癥之間的關(guān)系——不讓他們把外在事物投射到自己的主觀想法上⑤ 二步：幫助患者對(duì)自己的消極想法提出質(zhì)疑；抑郁癥患者往往相信一種情況只能有一種解 釋，他們悲觀的看待問(wèn)題，因此要引導(dǎo)他們從積極的角度看待問(wèn)題③第三步：幫助患者了解可能導(dǎo)致自身抑郁癥狀的更基本更深層的信念，“如果不能取悅所有人，就是失敗者”抗抑郁藥物【抑郁癥的原因是突觸間隙中的5羥色胺水平太低】（1）三環(huán)類抗抑郁藥①丙咪嗪：副作用有口干、便秘、性功能障礙、體重增加等；過(guò)量使用非常危險(xiǎn)②選擇性5羥色胺再攝取抑制劑——百憂解、左洛復(fù)：副作用小，耐受性好，毒性低【原理是抑制突觸前膜對(duì)5羥色胺的再攝取，增加間隙5羥色胺的濃度；一般來(lái)說(shuō)百憂解比較多用；耐受性好指的是患者能夠承受不可避免的副作用】（2）一般兩周后開(kāi)始起效，若4—6周后仍然不起效，應(yīng)明確告訴醫(yī)生；約50%對(duì)第一種處方藥不反應(yīng)的患者會(huì)對(duì)第二種反應(yīng)（3）不隨意停藥：病人持續(xù)三年時(shí)間服用中等劑量的丙咪嗪有20%復(fù)發(fā)的概率，而服用安慰劑的復(fù)發(fā)率為90%（4）抗抑郁藥的“五朵金花”①帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）：選擇性5羥色胺再攝取抑制劑，針對(duì)伴有焦慮的抑郁② 氟西?。ò賾n解）：針對(duì)單純性抑郁③ 舍曲林（左洛復(fù)）：百憂解不起作用時(shí)替換，用于成人 ④氟伏沙明（蘭釋）：兒童、青少年強(qiáng)迫癥常用，對(duì)伴隨強(qiáng)迫癥的抑郁來(lái)說(shuō)比較合適⑥ 西酞普蘭（喜普妙）：跟適用于對(duì)其他藥品的副作用效果強(qiáng)烈的老人焦慮和抑郁的比較【重度抑郁也會(huì)伴發(fā)焦慮，共患只能加劇預(yù)后不良】焦慮抑郁單純的焦慮癥狀單純的抑郁癥狀疑慮絕望和無(wú)助感緊張情緒沮喪坐立不安無(wú)興趣發(fā)抖無(wú)樂(lè)趣過(guò)度擔(dān)憂自殺意念夢(mèng)靨驅(qū)力減弱合病（1）58%驚恐發(fā)作合并抑郁（2）48%PTSD合病抑郁（3）37%OCD合病抑郁（4）58%GAD合病抑郁（5）42%特殊恐怖合病抑郁l 針對(duì)抑郁，特別是重度抑郁，僅僅有愛(ài)心、有陪伴、有傾聽(tīng)、有勸說(shuō)、有理解……是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！緯?huì)越來(lái)越嚴(yán)重】2．當(dāng)事人若不采用強(qiáng)迫思維/強(qiáng)迫行為，就極度焦慮不安 3．無(wú)論是強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫的儀式化行為對(duì)當(dāng)事人而言都具有強(qiáng)烈的沖動(dòng)性，自感無(wú)力且無(wú)能加以控制，到后期甚至認(rèn)識(shí)不到其荒謬及不合理與強(qiáng)迫人格障礙的異同（1）強(qiáng)迫人格障礙總有僵硬刻板的擔(dān)擾（內(nèi)隱的人格傾向，庸人自擾，自尋煩惱）（2）但不會(huì)陷入那極為使人坐立不安的思維或行為——強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為，毫無(wú)意義的儀式化行為三． 強(qiáng)迫障礙與焦慮1. OCD是焦慮障礙最糟糕的極點(diǎn)，常常伴隨著廣泛性焦慮障礙、反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作、使人無(wú)能為力的逃避以及重度抑郁等2. 強(qiáng)迫障礙患者整天、每天甚至一生都在與自己的強(qiáng)迫意念、強(qiáng)迫想象或強(qiáng)迫想法搏斗，但往往悲慘地失敗了3. 強(qiáng)迫癥的刻板儀式行為主要用于減輕強(qiáng)迫思維帶來(lái)的煩惱和痛苦強(qiáng)迫性人格障礙與強(qiáng)迫癥確有聯(lián)系，但是前者一般不會(huì)有強(qiáng)迫思維及刻板的儀式化行為四．強(qiáng)迫障礙的治療1. 精神分析學(xué)派與行為學(xué)派的嘗試2. 生物學(xué)病因?qū)W研究與藥物治療3. 腦功能異常與心理外科手術(shù) —— 心理外科手術(shù)是無(wú)路可走的最后選擇研究顯示5——HT再攝取抑制劑，如三環(huán)類抗抑郁藥，氯米帕明（氯丙咪嗪）對(duì)治療強(qiáng)迫癥顯出比較樂(lè)觀的效果，目前氯米帕明是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物，但停藥后復(fù)發(fā)較為普遍【抗抑郁和抗精分的藥物合作】高度組織性結(jié)構(gòu)性的心理治療長(zhǎng)遠(yuǎn)效果比藥物更好【要求患者的配合，找到最初的誘因，也依賴于治療師的經(jīng)驗(yàn)】最有效的方法是暴露和阻止儀式化行為ERP相結(jié)合【依賴于患者的配合】心理外科手術(shù)是走無(wú)可走的最后選擇【不可逆，往往會(huì)造成很大的傷害，并且沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明這種治療方法真的有效；比如說(shuō)破壞控制強(qiáng)迫癥的神經(jīng)環(huán)路，但是大腦的補(bǔ)償機(jī)制可能使這種治療不能徹底】【強(qiáng)迫癥嚴(yán)重時(shí)，僅依靠心理學(xué)無(wú)法成功，必須依靠精神病學(xué)的藥物治療】五、強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫觀念害怕細(xì)菌害怕骯臟總擔(dān)心將有什么可怕的災(zāi)難降臨在自己身上，或者自己所愛(ài)的人身上總擔(dān)心自己可能會(huì)傷害到他人和自己，雖然自己并不想這么做關(guān)注秩序、對(duì)稱、精確等六、強(qiáng)迫性沖動(dòng)行為OCD反復(fù)或重復(fù)的沖動(dòng)型行為，往往借此抵消強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫思維所激發(fā)的強(qiáng)烈焦慮，但是這種緩解僅僅是短暫的清洗：反復(fù)的洗手、淋浴或不停的打掃清潔衛(wèi)生復(fù)述：重復(fù)不斷地念叨一個(gè)名字、詞語(yǔ)或句子核對(duì)：反復(fù)檢查門(mén)窗是否鎖好，幾十次乃至上百次囤積：任何廢物都不愿意丟棄，諸如舊報(bào)刊雜志或破舊器皿雜物等懸而難決：對(duì)日常生活瑣事反復(fù)的思考、計(jì)劃，卻難以實(shí)施行動(dòng)重復(fù)的儀式化行為：不斷進(jìn)出門(mén)，不斷在椅子上蹲起坐下等【強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫思維都伴隨著難以抑制的沖動(dòng)性，可以是突然冒出來(lái)的想法；比如說(shuō)為什么1+1=2？然后腦海中會(huì)不斷浮現(xiàn)這種想法，以至于到后來(lái)自己都懷疑自己有病了】第六章 心境障礙 Mood Disorders第一節(jié) 抑郁 一．重度抑郁 Major Depression1. 重度抑郁發(fā)作的臨床特征：情緒低落的六無(wú)：無(wú)樂(lè)趣、無(wú)希望、無(wú)辦法、無(wú)精力、無(wú)意義、無(wú)用處。（虛擬儀器）系統(tǒng)脫敏應(yīng)當(dāng)在治療師的指導(dǎo)下有序進(jìn)行，防止求診者急于求成而過(guò)快大步地操練，反而更可能堅(jiān)持不下去而逃避，強(qiáng)化了恐怖。惡性循環(huán)，接觸社會(huì)少，社會(huì)適應(yīng)能力差，婚戀困難】（鼓勵(lì)孩子多參加社會(huì)活動(dòng)）（系統(tǒng)脫敏法 ）【后天因素+先天易感性】會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈焦慮的社交場(chǎng)景（1）約會(huì)、發(fā)展親密關(guān)系（2）與地位高的人說(shuō)話（3）當(dāng)眾發(fā)言（4）與陌生人講話（5）會(huì)見(jiàn)新成員（6）訪談他人（7）參加集體活動(dòng)（8）進(jìn)公共衛(wèi)生間（9）超市購(gòu)物（10）與他人共進(jìn)餐【值得注意的是，社交恐懼害怕的是人，而廣場(chǎng)恐懼害怕的是環(huán)境；治療社交恐怖可以采用小組訓(xùn)練方法】第三節(jié)．其它特殊恐怖障礙：1飛行、高空、動(dòng)物、流血…… 兒童的學(xué)?？謶帧九c同輩群體關(guān)系的好壞可能和兒童的學(xué)?？植老嚓P(guān)】存在/預(yù)期對(duì)某特殊場(chǎng)景或物體表現(xiàn)出過(guò)度的或者不合理的，顯著而持續(xù)的害怕/恐懼一旦置身于該特殊場(chǎng)景，幾乎毫不例外的出現(xiàn)強(qiáng)烈焦慮和驚恐設(shè)法避免該場(chǎng)景或物體，或極痛苦極焦慮、極煩惱地忍耐，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)到這種害怕/焦慮反應(yīng)過(guò)度或者不合理，但是無(wú)法自制顯著影響功能，職業(yè)/學(xué)習(xí)，社交/人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦和煩惱【對(duì)恐高癥患者來(lái)說(shuō)，不讓他看，不讓他形成高低差，就不會(huì)引起他的焦慮；比如說(shuō)在高樓中的辦公室，將窗簾一拉，就不會(huì)產(chǎn)生恐懼，坐飛機(jī)不做靠窗的位置，就不會(huì)有影響；怕蛇可能和人類的集體無(wú)意識(shí)相關(guān)；恐高也比較常見(jiàn)，還有幽閉恐怖癥，怕老鼠等】一．特殊恐怖分類1. 動(dòng)物型：害怕某種動(dòng)物或昆蟲(chóng)，一般在童年起病2. 自然環(huán)境型：害怕自然環(huán)境中的事物，如暴風(fēng)雨、高處、水邊，一般在童年起病3. 血液注射損傷型：此型常有家族史【遺傳】，以血管迷走神經(jīng)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)為特點(diǎn)【暈血癥等】開(kāi)膛破肚的沒(méi)關(guān)系一點(diǎn)一滴的血會(huì)有反應(yīng)4. 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、橋梁、電梯、飛機(jī)、駕駛室、封閉場(chǎng)所等5. 其他型：【童年受過(guò)相似的經(jīng)歷的人可能會(huì)形成巨大的恐懼】二．驚恐障礙的治療1. 驚恐障礙或某種特殊恐怖是否需要治療，取決于當(dāng)事人自身的需要與決心。 2. 社交恐怖與廣場(chǎng)恐怖都害怕離家外出，但前者主要是害怕與人接觸，甚至與人的目光接觸 后者害怕不熟悉、自覺(jué)不安全的環(huán)境。? 親情、愛(ài)情支撐著我們。三．自殺干預(yù)原則：1. 組織自殺干預(yù)小組(單咨詢師的力量不足以應(yīng)付危機(jī))：迅捷、效率、合作【打破隱私保密，及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和家屬】2. 識(shí)別高危人群3. 檢出高危個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素4. 消除或排除自殺工具及條件5. 解決即刻危機(jī)或困難，提供緩沖機(jī)會(huì)6. 提供社會(huì)、心理支持7. 提供應(yīng)激應(yīng)付策略（改變認(rèn)知方式，沒(méi)有絕對(duì)的公平，要設(shè)身處地思考問(wèn)題，要寬容），幫助解決危機(jī)和困難（不給予絕對(duì)的承諾，告訴他活著就有希望就可能改變 ）? 不能保證安全監(jiān)護(hù)時(shí)，送醫(yī)院住院治療? 自己沒(méi)有錯(cuò)時(shí)不要用自己的生命和精力來(lái)處理別人的錯(cuò)。個(gè)人的力量不足以應(yīng)對(duì)危機(jī)。 干預(yù)者給予當(dāng)事人積極的希望但不是絕對(duì)的承諾：并不是所有人都能康復(fù)（不是100%有效，盡最大努力幫助你解決）252。 通過(guò)提供物質(zhì)援助、情感關(guān)懷、應(yīng)對(duì)策略與技能的學(xué)習(xí)，幫助當(dāng)事人學(xué)習(xí)并嘗試更有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，重建社會(huì)人際支持關(guān)系，緩沖或預(yù)防心理創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)傷心理康復(fù)，提高心理健康水平。 PTG：遭遇創(chuàng)傷后或危機(jī)之后發(fā)生的積極變化，不僅沒(méi)有被嚴(yán)重的危機(jī)壓垮、不僅是恢復(fù)到遭受危機(jī)之前的適應(yīng)狀態(tài)，而是個(gè)體的機(jī)體發(fā)展和成長(zhǎng)；社會(huì)適應(yīng)能力有更大的提升、對(duì)世界對(duì)人生有新的體悟，更加自信自尊自強(qiáng)，信仰更加堅(jiān)定，更加珍惜愛(ài)，更有可能（比創(chuàng)傷前有更大的成長(zhǎng)）3．挑戰(zhàn)挫折，磨練自我心理彈力與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的異同。良好的心理彈性可促使創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。 心理彈力： 面對(duì)應(yīng)激、遭遇挫折、或身處逆境，仍保持樂(lè)觀態(tài)度、昂揚(yáng)精神，主動(dòng)積極調(diào)動(dòng)全部資源，從容應(yīng)對(duì)，從而有效保證健康發(fā)展的心理調(diào)適