【正文】 分檢查方法環(huán)境管理1．布局合理、標(biāo)識(shí)清楚；2．各診室、走廊環(huán)境清潔，家具、墻壁清潔無(wú)污跡，地面無(wú)痰跡、無(wú)垃圾；洗刷間、廁所無(wú)異味；拖布、抹布分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。8．針灸針具必須做到一人一用一滅菌或使用一次性針具；火罐用的酒精棉球每日現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明配制時(shí)間。20現(xiàn)場(chǎng)抽查2人，提問(wèn)醫(yī)療廢物分哪幾類。3．物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4．兒童保健門(mén)診、新生兒聽(tīng)力篩查室，視力篩查室等室內(nèi)清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，有標(biāo)記，有清潔消毒制度；5．物品擺放規(guī)范，無(wú)菌、清潔物品分別放置規(guī)范；6．環(huán)境衛(wèi)生，保持整齊、清潔；30現(xiàn)場(chǎng)查看，環(huán)境不潔或以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分消毒隔離1．傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述信息報(bào)告疾控中心，及時(shí)消毒；2．查體時(shí)衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，工作流程規(guī)范；3．各室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，備有快速手消毒劑；4．門(mén)診保持清潔，地面濕式清掃，必要時(shí)消毒處理；要保持空氣新鮮，空氣消毒機(jī)及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。雙手直接接觸傳染病和病人的血液、體液分泌物或排泄物后，用快速手消毒液擦雙手2分鐘，然后用流動(dòng)水沖洗。：每天更換一次性床罩。被病原菌或病人血液、體液、分泌物、排泄物污染時(shí)按污染地面消毒方法及時(shí)處理。3．物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；4．保持各診室內(nèi)空氣新鮮流通。35現(xiàn)場(chǎng)查看，并提問(wèn)2人（醫(yī)、護(hù)各1人）無(wú)菌技術(shù)原則、消毒隔離制度；一項(xiàng)回答不正確或不全者，扣2分；以上各項(xiàng)執(zhí)行不到位扣13分手衛(wèi)生1．進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手，不方便洗手時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑；2．配備足夠的快速手消毒劑及干手設(shè)施；3．熟練掌握六步洗手法和洗手指征。6．彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理；7．抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸液注明時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用；8．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次；9．治療車上物品排放有序，分區(qū)明確，配備快速手消毒劑；10．一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品前先檢查小包裝有無(wú)破損、有效期等?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行分類、處理，有記錄。10現(xiàn)場(chǎng)查看，并提問(wèn)，一項(xiàng)不正確，扣2分感染監(jiān)測(cè)《多重耐藥菌管理規(guī)章制度》有關(guān)要求。16. 無(wú)菌物品如棉簽、棉球等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。13. 抹布、拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。10. 有標(biāo)本溢灑處理流程。6. 定期自查醫(yī)院感染存在問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，有記錄。2. 制定本科室各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案并保證能暢通實(shí)施，并記錄處理過(guò)程。消毒劑每季一次，細(xì)菌含量100cfu/ml，不得檢出致病微生物。(4) BD試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，并有結(jié)果和記錄；8．紫外線監(jiān)測(cè)：包括日常監(jiān)測(cè)和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。 20現(xiàn)場(chǎng)查看，抽樣檢查，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，以上每項(xiàng)執(zhí)行不到位，扣13分消毒滅菌效果檢測(cè)1．有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄； 2．專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作； 3．清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求； 4．按照”監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄； 5．相關(guān)職能部門(mén)對(duì)科室落實(shí)”監(jiān)測(cè)制度“的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄； 6．各種滅菌物品定期檢測(cè)并有記錄，合格率100%； 7．預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：(1)工藝監(jiān)測(cè)：每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。必要時(shí)配置洗眼裝置； 9．下收下送車潔、污分開(kāi)，專用電梯或密閉運(yùn)送，每日清洗消毒分區(qū)存放； 10．消毒滅菌材料、消毒劑、洗滌水、潤(rùn)滑劑、清洗劑、硬質(zhì)容器、皺紋紙、紙塑袋、無(wú)紡布等符合國(guó)家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量和來(lái)源可溯。布局合理，規(guī)范使用，三區(qū)域間標(biāo)志明確每日工作注意人流有專用通道，物流從污→凈→無(wú)菌，氣流從無(wú)菌→凈→污；不得交叉和逆行； 3．根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品； 4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。一項(xiàng)不符合要求扣1分。8．手術(shù)器具、物品的清潔和消毒滅菌嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的檢測(cè)。4．病人進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)做好術(shù)前一切清潔工作，衣服、用物不應(yīng)帶入室內(nèi)。 10查看分類、收集情況及交接登記本。15現(xiàn)場(chǎng)查看、查監(jiān)測(cè)資料，一項(xiàng)不符合要求扣1分。二、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法管理制度1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，工作流程、操作規(guī)范，并持續(xù)改進(jìn)； 2．有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)工作制度措施；3．有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；4．對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄； 5．護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求；6．傳染病預(yù)檢分診管理制度，發(fā)現(xiàn)梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報(bào)，并將上述人員轉(zhuǎn)疾控中心，及時(shí)消毒。三、 通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。三、 各科室醫(yī)院感染管理小組每月對(duì)自查存在的問(wèn)題進(jìn)行整理記錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯、制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。二、 按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境管理等方面進(jìn)行自查；落實(shí)本科室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施等醫(yī)院感染管理工作。二、 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)醫(yī)院感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。六、 對(duì)醫(yī)院感染管理辦公室檢查反饋的問(wèn)題及時(shí)組織分析討論，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，以達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。環(huán)衛(wèi)監(jiān)測(cè)1．符合衛(wèi)生部《手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求；2．定期進(jìn)行控制感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)、環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)； 3．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)有登記、監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，對(duì)不達(dá)標(biāo)有改進(jìn)措施及記錄。廢棄物處理1．醫(yī)療廢棄物管理制度； 2．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品；3．手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處置； 4．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。3．手術(shù)室中的人員要避免不必要的流動(dòng)和談話，外出必須換衣、鞋或穿外出衣。7．手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。15現(xiàn)場(chǎng)查看。 20查看資料，落實(shí)不到位每項(xiàng)扣13分建筑布局合理1．設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求；2．工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。地面、物體表面，每日日常護(hù)理按潔→污程序進(jìn)行； 4．工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、照明等符合相關(guān)要求； 5．去污區(qū)：機(jī)械清洗消毒設(shè)備完好，并配有污物回收器具、分類臺(tái)、 手工清洗池、壓力水槍、氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備； 6．檢查、包裝及滅菌區(qū)：壓力蒸汽滅茵器、低溫滅菌裝置等設(shè)備完好，并配有帶光源的放大鏡、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)療熱封機(jī)及清潔物品轉(zhuǎn)載設(shè)備等； 7．無(wú)菌物品存放區(qū)：配有無(wú)菌物品轉(zhuǎn)載、運(yùn)送、存放設(shè)施； 8．污染區(qū)：配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣、防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性； 15． 一次性無(wú)菌物品拆除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌物品存放間； 16． 一次性無(wú)菌物品入出庫(kù)記錄：日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等； 17．定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度，并記錄； 18．科室按照制度和流程要求定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有原因分析、改進(jìn)措施、追蹤檢查改進(jìn)； 19．有主管職能部門(mén)檢查評(píng)價(jià)，有分析、改進(jìn)措施及追蹤檢查記錄。新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格才能使用。新燈管的照射強(qiáng)度≥90uw/cm2，使用中的燈管≥70uw/cm2；9．使用中消毒劑監(jiān)測(cè)：(l)生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。10一項(xiàng)不正確或回答不全扣1分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則（100分）項(xiàng)目檢查項(xiàng)目標(biāo)分檢查方法組織制度應(yīng)急措施1. 制定本科室專用醫(yī)院感染管理工作制度，并實(shí)施。5. 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露案例分析改進(jìn)的管理措施。9. 定期監(jiān)測(cè)各種消毒用品的有效性，并記錄。按潔→