【正文】 長(zhǎng)任組長(zhǎng)，科副主任任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（十二）定期向中心醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門（醫(yī)計(jì)科）匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。四、考核醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。2019年2月組織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及的學(xué)習(xí)。2019年7月病歷書寫的學(xué)習(xí)。2019年11月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，核心制度（查對(duì)制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。對(duì)危重病人討論要認(rèn)真對(duì)待，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。病人滿意度較高，得到中心領(lǐng)導(dǎo)的肯定。C、重復(fù)使用止咳藥a、部分醫(yī)生在告知患者病情時(shí)告知不到位，引起患者家屬的不滿意；病歷中共性問題a、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對(duì)患者性別都不加改動(dòng)，出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤；c、部分科室病歷不能按時(shí)歸檔。反饋方式晨會(huì)通報(bào)；效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強(qiáng)對(duì)《患者病情評(píng)估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。門診患者滿意度較高。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)；病歷、處方考核。整改措施（包括處罰情況）反饋方式晨會(huì)通報(bào)效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）上班時(shí)間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機(jī)，能按時(shí)完成病歷書寫。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2019年7月20日主要質(zhì)控重點(diǎn)督導(dǎo)信息來(lái)源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時(shí)巡查醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題交接班落實(shí)到位，值班醫(yī)生首診無(wú)推諉病人，按時(shí)書寫門診日志及首次病程記錄整改措施（包括處罰情況）無(wú)問題反饋方式晨會(huì)通報(bào)效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）無(wú)問題整改下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容門診日志書寫及首診測(cè)血壓醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2019年8月20日主要質(zhì)控重點(diǎn)門診日志書寫及首診測(cè)血壓督導(dǎo)信息來(lái)源醫(yī)計(jì)科督導(dǎo)檢查；平時(shí)巡查。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2018年9月21日主要質(zhì)控重點(diǎn)督導(dǎo)信息來(lái)源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時(shí)巡查；病歷考核小組的考核。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。2015年2月組織科室進(jìn)行“三基三嚴(yán)”理論知識(shí)的學(xué)習(xí)及操作的培訓(xùn)，糾紛處理、醫(yī)療安全（不良）事件處理等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。2015年7月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，侵權(quán)責(zé)任法，精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。2015年11月醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及流程，核心制度（查對(duì)制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要檢查重點(diǎn)住院部登記本；病歷及時(shí)歸檔；督導(dǎo)信息來(lái)源行政查房；醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；院病歷考核小組的月考核；各職能部門的反饋。病歷中存在問題對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。病人滿意度較高，得到院領(lǐng)導(dǎo)的肯定。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、外科一例重癥患者評(píng)估只有住院醫(yī)師簽字，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。相關(guān)科室對(duì)CT、B超陽(yáng)性率經(jīng)行了統(tǒng)計(jì)，CT、B超陽(yáng)性率都做的相對(duì)較好。要求科主任對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。反饋方式晨會(huì)通報(bào)；文字性反饋。病歷中的共性問題得到改善。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口在周一、二患者等待時(shí)間超過15分鐘。門診患者滿意度較高。通過對(duì)急診會(huì)診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時(shí)就通知相關(guān)科室人到位，第一時(shí)間給患者會(huì)診。導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期主要質(zhì)控重點(diǎn)督導(dǎo)信息來(lái)源醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題整改措施（包括處罰情況）反饋方式效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容—END—。病歷質(zhì)量得到提升。反饋方式晨會(huì)通報(bào)；文字性反饋。b、通過業(yè)務(wù)院長(zhǎng)與放射科主任溝通，簡(jiǎn)短了出片時(shí)間，使患者都能在30分鐘內(nèi)拿到報(bào)告。a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)，填寫錯(cuò)誤；b、患者預(yù)約時(shí)間模糊，不夠詳細(xì)。對(duì)門診滿意度調(diào)查。通過相關(guān)部門對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)科室都能按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對(duì)出現(xiàn)問題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。病歷中共性問題a、化驗(yàn)單無(wú)眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對(duì)患者性別都不加改動(dòng)，出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤；c、手術(shù)同意書上缺手術(shù)醫(yī)師簽字，d、部分科室病歷不能按時(shí)歸檔。a、部分醫(yī)生在告知患者病情時(shí)告知不到位，引起患者家屬的不滿意；a、手術(shù)科室對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度沒讀懂，讓低年級(jí)住院醫(yī)師單獨(dú)去做一些手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期20XX年XX月XX日主要質(zhì)控重點(diǎn)患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級(jí)管理；大型設(shè)備陽(yáng)性率。效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）1通過主任督導(dǎo)，質(zhì)控員反復(fù)抽查，基本能夠完整做好記錄；經(jīng)各科主任的強(qiáng)調(diào)，質(zhì)控員對(duì)登記本抽查，都能將記錄補(bǔ)充完整。a、醫(yī)生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；病歷考核：a、個(gè)別病歷首頁(yè)缺項(xiàng)；b、病歷語(yǔ)法不通順，讀起來(lái)比較拗口；c、病人名前后不一致；整改措施（包括處罰情況）要求交接班醫(yī)生在交接班同時(shí)要及時(shí)做好記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)（內(nèi)容包括下列方面）（一）科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)（二）合理用藥評(píng)價(jià)（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評(píng)價(jià)（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。2015年9月危機(jī)值相關(guān)制度及上報(bào)流程，病歷、處方書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。2015年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、核心制度（會(huì)診制度、急診會(huì)診制度、危重患者搶救制度）的學(xué)習(xí)。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案（模板）——各科室自行制定醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評(píng)估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。中成藥與西藥未分開整改措施（包括處罰情況）反饋方式晨會(huì)通報(bào)效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）門診用藥合理規(guī)范下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容病歷書寫情況—END—第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本「全套」科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：：武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《湖北省省三級(jí)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。35歲首診測(cè)血壓個(gè)別患者未測(cè)血壓。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題運(yùn)動(dòng)病歷未及時(shí)書寫及時(shí)整改措施（包括處罰情況）未發(fā)現(xiàn)問題反饋方式晨會(huì)通報(bào)效果評(píng)價(jià)（主要針對(duì)上期出現(xiàn)問題的整改效果）未發(fā)現(xiàn)問題下期抽