【正文】 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評價 四月份：三級查房制度落實 五月份：危急值報告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告 十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本（2021）科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：：子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建》等文件要求，特制定本制度。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2019醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。2019年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。問題處方已處罰相關(guān)人員。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題無發(fā)現(xiàn)問題整改措施（包括處罰情況）無問題反饋方式晨會通報效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）上班時間未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員玩手機(jī)，能按時完成病歷書寫。（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。武東醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二〇一五年一月二日醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求科室成立以科主任和護(hù)士長為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2015醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。2015年10月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作督查。督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。并能按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，做好相關(guān)原始記錄。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）經(jīng)過改進(jìn)門診服務(wù)流程得到了優(yōu)化，縮短了病人等待時間，患者滿意度得到了提升。通過對導(dǎo)醫(yī)的培訓(xùn)，使導(dǎo)醫(yī)能夠熟悉醫(yī)院工作流程，掌握各科基本情況。問題處方已處罰相關(guān)人員。通過醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對危重病人管理，能夠有效防止醫(yī)療糾紛。2015年5月輸血不良反應(yīng)處理及回報制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的學(xué)習(xí)，2015年6月抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測規(guī)范的學(xué)習(xí)，臨床路徑工作進(jìn)展督導(dǎo)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進(jìn)的措施及記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：成員：質(zhì)控員：具體職責(zé)分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認(rèn)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題，有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書，無非法行醫(yī)。b、婚育史描述有月經(jīng)史。2019年5月學(xué)習(xí)糖化血紅蛋白分享小結(jié)，2019年6月止血包扎操作學(xué)習(xí)計演練及評分。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及武漢市武東醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)院感染科制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進(jìn)的措施及記錄。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。（十）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各科室應(yīng)成立由科主任和護(hù)士長任組長，科副主任任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。2019年11月醫(yī)療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度）的學(xué)習(xí)。反饋方式晨會通報；效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強(qiáng)對《患者病情評估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。下期抽查的重點內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年7月20日主要質(zhì)控重點督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時巡查醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題交接班落實到位，值班醫(yī)生首診無推諉病人，按時書寫門診日志及首次病程記錄整改措施（包括處罰情況）無問題反饋