【正文】 果需要對檢測系統(tǒng)進行校準(zhǔn)的話，應(yīng)及時校準(zhǔn)。確?？剖夷軌虬凑沼行У奈募w系運行，成立檢驗質(zhì)量內(nèi)審小組，進行嚴(yán)格的審查并督促落實是一個重要的手段。定期和不定期檢查科室有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)，定期為半年一次。（二）內(nèi)審小組工作計劃：年初制定年度審查計劃，通知有關(guān)專業(yè)實驗室作好迎審準(zhǔn)備，按計劃進行年審，一般一年兩次年審。（三）成員資格及組成：內(nèi)審小組長由質(zhì)量監(jiān)督員擔(dān)任。危急值報告制度一、所謂檢驗“危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。同時，由于檢驗樣本的分析前段并不都能由臨床實驗室所控制，故有時出現(xiàn)的“危急值”并不是患者的實際檢驗結(jié)果，患者并無相應(yīng)危急癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時，應(yīng)立即復(fù)查：（一）檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認樣本采集是否符合要求；（二）詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情相符；（三）必要時復(fù)檢或重新采集樣本進行檢測。六、危急值臨床應(yīng)用的意義（一）增強了檢驗工作者的責(zé)任心。當(dāng)出現(xiàn)危急值后，檢驗人員將結(jié)合臨床診斷對檢驗結(jié)果進行分析，把它當(dāng)作一個學(xué)習(xí)的過程，長期堅持下去，會提高檢驗工作者的診斷水平及主動參與臨床診斷的意識，由于危急值制度的建立，臨床醫(yī)生大大減少了對檢驗工作的抱怨，增加了對我們的理解和信任，臨床實驗室的地位得到了提高，檢驗醫(yī)學(xué)得到了發(fā)展。 （四）加強與護理中心的溝通。同時，臨床實驗室也有責(zé)任和義務(wù)幫助和培訓(xùn)護士如何正確留取樣本。三、檢驗科對各項急診檢驗結(jié)果，半小時內(nèi)電話向臨床科室或主管醫(yī)生報告。（一）急診檢驗范圍：急診病人和急診觀察病人；門診中的急危重病人；住院病人病情突然變化者。四、隨著全自動儀器的大量應(yīng)用和檢驗項目的不斷增加，影響檢驗結(jié)果及時性的因素也隨之增加。（三）水、電等缺失時，應(yīng)由醫(yī)院調(diào)控中心采取有關(guān)措施短時保證儀器的供水、供電。醫(yī)院感染管理與安全防護制度檢驗科是各種病原體密集的地方，是醫(yī)院防止交叉感染的重點科室之一。（二）開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（六）防止病人在檢驗科交叉感染。（四）無菌物品如棉簽、棉球、紗布及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。（六）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。（四）各專業(yè)組負責(zé)本組的特殊消毒工作。消毒的方式有含氯消毒劑、過氧乙酸溶液、紫外線、高壓蒸汽滅菌等方式，一般使用焚燒處理。檢驗科的醫(yī)療廢物又主要分為“感染性廢物”、“損傷性廢物”和“化學(xué)性廢物”，也必須分類收集。被指定的生物安全管理人對檢驗科的醫(yī)療廢物進行分類識別，指導(dǎo)和培訓(xùn)生物安全的處置，經(jīng)常進行生物安全檢查。高危醫(yī)療廢物必須在送出檢驗科前，進行消毒滅菌處理。 （1）工作人員應(yīng)對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，工作人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。四、加強檢驗科的內(nèi)務(wù)管理（一）科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。安全門必須保持暢通，不得堵塞。易燃、易爆藥品的貯存，應(yīng)有專用的危險品庫，并符合危險品的管理要求，劇毒藥品應(yīng)由兩人保管，存放于保險箱內(nèi)。對計算機軟硬件定期維護。（十）在用噴灑消防設(shè)備的地方，物品與天花板的距離應(yīng)保持90厘米以上；其它地方應(yīng)與天花板保持50厘米以上的間距。（十二）不得在電燈、燈座或儀器上進行裝飾，更不要使用電子裝飾物、蠟燭、圣誕樹等有引起火災(zāi)危險的裝飾品。在使用腐蝕性物品場所的工作人員，處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時，須使用安全鏡、面罩或其它保護眼睛和面部的防護用品，應(yīng)該穿戴圍裙、手套和其它個人防護裝備。發(fā)現(xiàn)有不安全因素，應(yīng)及時報告，迅速處理。對與臨床診斷不符、有疑議的異常結(jié)果應(yīng)進行復(fù)查并及時與臨床溝通。檢驗報告單必須妥善保管，有專人、專門途徑發(fā)出。七、診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。十一、門診常規(guī)檢驗，隨時做隨時由本崗位人員按規(guī)定時間發(fā)到病人手中(血、尿常規(guī)10分鐘報告)，對門診病人的生化、免疫、細菌等項目，按規(guī)定時間由專人送到病人手中。十四、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密，不得用圓珠筆書寫，不得用熱敏紙打印，不得任意抽樣或丟失，不得向無關(guān)人員泄露。十七、檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。可用加密措施保護檔案的安全。（三）差錯：由于責(zé)任性不強、不認真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。月末由組長將當(dāng)月發(fā)生差錯情況填表報給科主任。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報告差錯事故的登記情況。儀器專人保管并實行三級保養(yǎng)，使儀器在最佳狀態(tài)下進行檢驗工作。積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，達到優(yōu)良成績。（三）按照《醫(yī)療糾紛登記手冊》的填寫內(nèi)容和要求，組織調(diào)查和處理，并同步記錄醫(yī)療糾紛處理情況。（六）醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)做好以下工作：糾紛發(fā)生后，應(yīng)如實陳述事件的經(jīng)過，并認真填寫《醫(yī)療糾紛當(dāng)事人陳述報告書》，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的3個工作日內(nèi)將陳述報告書遞交至處理辦；配合有關(guān)部門的調(diào)查，認真做好糾紛的處理工作。（二）全科各專業(yè)實驗室均有科研設(shè)想及計劃，申報的科研項目或新技術(shù)不論申報哪一級（院、局、市、省、部級）的課題，均須在院內(nèi)進行專業(yè)技術(shù)機構(gòu)專家評審后，報分管院長審批方可納入科研計劃?？蒲薪?jīng)費一定堅持?？顚Ｓ?，鑒于科研工作完成周期長，科研經(jīng)費根據(jù)科研完成時間可跨年度使用。（七）高級技術(shù)人員在任期內(nèi)必須主持科研課題，每年必須參與科學(xué)研究。二、教學(xué)管理制度（一）科主任應(yīng)每年制訂教學(xué)培訓(xùn)計劃，定期檢查、考核、總結(jié)，促進計劃落實。必要時，選派專業(yè)人員外出進修、學(xué)習(xí)。（四）進修、實習(xí)生的教學(xué)：對進修、實習(xí)生要有進修、實習(xí)計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。進修、實習(xí)生參加初級人員訓(xùn)練班學(xué)習(xí)。（四）每年舉辦一次臨床科室聯(lián)系會，請分管院長和相關(guān)臨床科室主任、護士長參加，提出檢驗工作中存在的問題與不足，對于能馬上解決的問題，科主任應(yīng)立即作出承諾，如問題不能立即解決，將以會議紀(jì)要的方式作出答復(fù)。（二）專人負責(zé)與臨床各科室保持聯(lián)系，傾聽臨床的呼聲，改進臨床檢驗過程中存在的不足。進修實習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認真工作，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（三）醫(yī)學(xué)生的教學(xué)管理。高、中級人員要注重自身不斷充實，定期參加相關(guān)學(xué)習(xí)班，積極參與學(xué)術(shù)交流，發(fā)表論文、參與科研；編寫初級技術(shù)人員培訓(xùn)教材，并以3年為周期修訂；參與每周專業(yè)組內(nèi)小講課。（九）對于省級學(xué)術(shù)會議大會發(fā)言和全國性學(xué)術(shù)會議專業(yè)組或大會發(fā)言者予以資助。一切科研用品，應(yīng)妥善保管，如有損壞遺失，按院有關(guān)規(guī)定處理。（三）申報課題被納入國家、地方或本院的科研計劃后課題在執(zhí)行過程中，如遇某些困難進展不大的應(yīng)及時調(diào)整或取消，以免造成人、財、物和時間的浪費。在科主任及學(xué)科帶頭人的直接領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合實際工作設(shè)立科研課題，以科研促進醫(yī)療、教學(xué)的提高及學(xué)科發(fā)展，以科研作為培干的手段。（四）及時將醫(yī)療糾紛處理材料整理歸檔，已歸檔的材料不得篡改、偽造，不得隨意外借，應(yīng)有專人保管，防止遺失；同時做好以下工作：《醫(yī)療糾紛登記專冊》所列的處理項目應(yīng)按時完成，不得缺項；處理結(jié)果向患者（或家屬）通報和解釋時，通過電話方式的，應(yīng)做好電話記錄并存檔；通過書面方式的，應(yīng)將文字材料復(fù)印件存檔。二、醫(yī)療糾紛處理登記報告制度（一）為規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序，及時有效化解醫(yī)患矛盾，強化實驗室應(yīng)對醫(yī)療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫(yī)療糾紛規(guī)范、有序、高效的工作流程，制定本制度。定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗質(zhì)量。（七）預(yù)防措施：加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，明確檢驗?zāi)康?，端正工作態(tài)度，提高整體業(yè)務(wù)水平。（五）凡出現(xiàn)醫(yī)療差錯或嚴(yán)重工作差錯，科室組織專業(yè)組長或科務(wù)小組召開專門會議，認真討論，吸取教訓(xùn)，提高認識，杜絕類似事件發(fā)生。凡發(fā)生差錯事故，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向?qū)I(yè)組長報告，盡快進行補救并填寫差錯事故記錄本，嚴(yán)重者及時報告科主任，必要時報告院醫(yī)療部、院領(lǐng)導(dǎo)。各實驗室要建立差錯事故醫(yī)療糾紛登記報告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，及時處理和整改。十九、上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。十六、歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程等。報告單如有丟失，各專業(yè)負責(zé)查找記錄補發(fā)報告,同時查找原因。九、住院病人所有的常規(guī)檢驗報告單在檢驗當(dāng)天的下午下班前送到臨床各科室，同時與臨床各科室接收報告單的人員交接簽字。六、臨床檢驗報告須使用中文或國際通用的、規(guī)范的縮寫。三、醫(yī)學(xué)檢驗科對所有開展的檢驗項目必須有報告時限的規(guī)定；建立并嚴(yán)格執(zhí)行急診報告登記制度、危急值報告制度。一、醫(yī)學(xué)檢驗科要制定檢驗報告單發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確無誤的前提下發(fā)出檢驗報告。（十五）每天下班時，各實驗室應(yīng)檢查水、電安全，關(guān)好門窗。（十三）具有應(yīng)急救治設(shè)施，如洗眼沖洗、急救淋浴等。較大的廢棄物容器和腐蝕品應(yīng)靠近地面存放。重要應(yīng)用軟件與數(shù)據(jù)必須加密與備份。（七）各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。特別注意：無論任何時間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。（三）實驗室應(yīng)有滅火器材和設(shè)施，如滅火器、火警箱和防火門等。進行職業(yè)暴露后的監(jiān)測，必要時可采用預(yù)防性用藥。應(yīng)當(dāng)采用專用的醫(yī)療廢物運送工具，保持干凈整潔，每天運送工作結(jié)束后，必須及時進行清潔和消毒。雙方要對醫(yī)療廢物進行清點交接、記錄、簽收（類別、數(shù)量、包裝是否合格），保障其得到妥善處理。要保證醫(yī)療廢物包裝袋防滲漏、防破裂、防穿孔，其外面還應(yīng)有文字說明，如“感染性廢物”（同時還應(yīng)有生物安全通用的警示圖標(biāo)）。對高?；蛄倚詡魅静。ㄈ缁魜y、布氏桿菌病、炭疽、HIV等）檢驗后的樣本，應(yīng)盡快消毒處理。（六）實驗室的消毒：實驗室分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，各區(qū)域的消毒處理方式各不相同。（二）預(yù)防保健部和檢驗科主任對發(fā)生的職業(yè)暴露進行評估和確定，并做出處理。（八）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。（五）各種器具（血管鉗、消毒罐）應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄樣本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。（二）使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。（四）負責(zé)集中所有檢驗后樣本、一次性用品用后的處理。應(yīng)嚴(yán)格控制傳染源，切斷傳播途徑，防止污染環(huán)境。（五）各實驗室應(yīng)平時做好儀器的每日、每周、每月、每季的保養(yǎng)，保證儀器的正常運行。如不能立即修復(fù)者，采用其他檢驗方法或到兄弟單位同類儀器上進行檢測。臨床生化檢驗：如鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、血氣分析、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、肌鈣蛋白I、乳酸脫氫酶、急診肝功能、心功能、腎功能等。檢驗結(jié)果報告單于當(dāng)日午后或次日早上，隨同其他檢驗結(jié)果單一并送回或由病房取回。血、尿、腦脊液等樣本，由護理人員送到檢驗科。有些樣本的危急值的出現(xiàn)，是由于樣本留取過程中存在問題造成的。當(dāng)出現(xiàn)危急值并復(fù)查無誤后，檢驗人員必須第一時間與臨床科室聯(lián)系溝通，增加了檢驗科與臨床的溝通機會，變被動為主動。（二）提高檢驗工作者理論水平和臨床實驗室的學(xué)科地位。同時在報告單上作出危急值的明顯標(biāo)志。如：K＜＞；Na＜125mmol/L或﹥155mmol/L；Cl＜90mmol/L或﹥120mmol/L；Ca＜＞；Glu＜＞；Urea＞；ALT＞300U/L；AMY、CK隨做隨報；HGB＜50g/L或＞180g/L；WBC＜109/L或＞109/L；PLT＜50109/L；PT20s；APTT＞150s；INR＞；抗HAVIgM陽性。二、“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。成員：xxx、xx、xx、xxx、xxx。每日審核按科室由內(nèi)審小組排班執(zhí)行，包括總值班制度（考勤、安全等），在科主任不在時，全面負責(zé)當(dāng)日的行政事務(wù)工作。負責(zé)每日的檢驗報告單審核及科室的考勤狀況、水電、安全等。（一）內(nèi)審小組職責(zé)：負責(zé)科室程序文件的討論和制度，報科主任審批簽發(fā)，并監(jiān)督科主任對制定文件和制度的執(zhí)行。不同實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，經(jīng)驗證后決定使用何種校準(zhǔn)方法。（八）實驗數(shù)據(jù)的收集和處理。（四）相關(guān)檢驗人員負責(zé)實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制、儀器設(shè)備的維護與